Revista de Pediatria SOPERJ

Revisoes em Pediatria

O diagnóstico da paralisia braquial obstétrica: importância das orientações iniciais

Diagnosis of obstetric brachial plexus palsy and importance of the first management

 

Jaqueline Almeida Pereira¹; Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo²; Érica Guimaraes Vianna³; Livia Carvalho Lopes⁴; Sabrina Fernandes Galvao⁵; Thalita Furlan Torres⁶

1. Especialista em Fisioterapia Pediátrica (Professora assistente de Fisioterapia Pediátrica da UFRJ)
2. Pôs-doutorado (Professora adjunta de neuropediatria da UFRJ)
3. Aluna do Programa de iniciaçao científica da Faculdade de Medicina da UFRJ (graduanda de fisioterapia da UFRJ)
4. Aluna do Programa de iniciaçao científica da Faculdade de Medicina da UFRJ (graduanda de fisioterapia da UFRJ)
5. Aluna do Programa de iniciaçao científica da Faculdade de Medicina da UFRJ Fisioterapeuta)
6. Aluna do Programa de iniciaçao científica da Faculdade de Medicina da UFRJ (graduanda de fisioterapia da UFRJ)

 

Endereço para correspondência:

Estrada da Paciência, 2939, bl.11, apto 403
Maria Paula - Sao Gonçalo - RJ

 

Resumo

INTRODUÇÃO: A Paralisia braquial de origem obstétrica (PBO) é responsável por uma incapacidade funcional do membro superior desde o nascimento, podendo perdurar por toda a vida. Esta revisão enfoca seu diagnóstico precoce e sua evolução.
OBJETIVO: Revisão não sistemática sobre PBO.
METODOLOGIA: Utilizaram-se as bases de dados Medline e Lilacs, dos últimos quinze anos, com os unitermos paralisia obstétrica, neuropatia do plexo braquial, lactente.
RESULTADOS: Foram listados 362 artigos, sendo selecionados para esta revisão 30 artigos com base em: título, resumo, assunto, ser artigo original e disponibilidade de acesso pelo portal da CAPES.
CONCLUSÃO: Passível de diagnóstico no neonato, a PBO admite na maioria dos casos melhora evolutiva e limitação de seqüelas mediante terapia conservadora ou cirúrgica.

Palavras-chave: Paralisia obstétrica, Neuropatia do plexo braquial, Lactente.

Abstract

BACKGROUND: Obstetric brachial plexus palsy (OBPP) causes a functional disability of the upper limb since birth, which can persist all life long. This review focus early diagnosis and natural history of OBPP.
OBJECTIVE: Non-systematic review of OBPP.
METHODOLOGY: Using the Medline and Lilacs data bases searching for the last fifteen years with the terms paralysis obstetric, brachial plexus neuropathies, infant.
RESULTS: A total of 362 articles were listed and 30 select based on: title, abstract, subject, original article and access trough CAPES homepage.
CONCLUSION: Possible to diagnose in the neonate, the OBPP may in the majority show spontaneous recovery and sequelae might be limited by conservative or surgical treatment.

Keywords: Paralysis obstetric, Brachial plexus neuropathies, Infant.

 

A Paralisia Braquial de Origem Obstétrica (PBO) é uma complicação associada a um parto laborioso onde o recém-nato pode precisar de uma tração cervical e/ou braquial durante o nascimento, causando um estiramento excessivo sobre o plexo braquial ocasionando uma lesão nervosa. Como conseqüência, teremos paresia ou paralisia dos músculos do membro superior inervado pelas raízes nervosas que suprem o plexo braquial, ou seja, C5 a T1.^1,2,3,4 De ocorrência mais acentuada no passado (156 em 1.000 nascimentos em 1962), ainda é observada com relativa freqüência nos dias atuais (1 a 2 em 1.000 nascimentos em 2000) nos países com serviços obstétricos bem desenvolvidos.

5 Fatores de risco: Os fatores predisponentes são: recémnascidos grandes para a idade gestacional (acima de 4 quilos) ou pequeno para a idade gestacional, mas com apresentação pélvica ao nascimento^6,7,8, bebê hipotônico, asfixia neonatal e distócia de ombro (anteriorização do ombro do feto com possibilidade de impactação na sínfise púbica da mãe) ocorrendo tanto em parto normal quanto em cesarianas^2,9,10.

Além destes, são fatores de risco maternos: diabetes, eclampsia ou pré-eclampsia, anormalidades pélvicas e mãe multípara.^8,11 Partos assistidos por fórceps, vacum ou ventosa são associados à paralisia braquial obstétrica, não como fator causal, mas indiretamente pelo grau de dificuldade do parto.^2,9 Embora os fatores de risco sejam bem conhecidos, não é possível prevenir completamente a PBO¹².

Patogênese: No momento do parto a tração é exercida pelo ombro, no processo de liberar a cabeça quando há apresentação pélvica; e pela cabeça quando há apresentação cefálica ao nascimento^8,14. Esta tração pode repercutir internamente no plexo braquial. As raízes superiores são mais vulneráveis, mas todas as raízes podem estar afetadas resultando em paralisia total.

A lesão neural é variável, leve, com possibilidade de recuperação espontânea (em caso de neuropraxia) até a mais grave, com destruição das estruturas neurais e conseqüente seqüela permanente (neurotmese).¹⁵ Diagnóstico e quadro inicial: O diagnóstico é possível e deve ser feito logo ao nascimento. É importante observar todos os movimentos espontâneos, avaliando especialmente a simetria, a quantidade e a qualidade dos movimentos para verificar a possibilidade de lesão.¹⁵ Enquanto a criança saudável encontra- se normalmente com os braços aduzidos, cotovelos flexionados e apresenta movimentos dos membros alternados e simétricos, a PBO é percebida na presença de um braço ou uma mão com poucos ou nenhum movimento, postura anormal do membro superior, assimetria e abolição de reflexos profundos naquela região.¹⁵ Os reflexos primitivos devem ser avaliados principalmente Moro, Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA) e preensão palmar procurando por assimetrias; os primeiros estarão ausentes do lado da lesão e o último, presente em ambas as mãos para paralisias classificadas como altas (C5,C6±C7). Já nas lesões baixas (C8, T1) há perda também do reflexo de preensão palmar.¹⁶ A PBO é classificada de acordo com o nível da lesão. A paralisia de Erb é caracterizada pela lesão das raízes C5 e C6, acometendo os músculos do ombro, flexores de cotovelo e supinadores de antebraço. Nestes casos a criança mantém o membro acometido ao longo do corpo, ombro em adução e rotação medial, cotovelo em extensão e antebraço em pronação.¹⁹ A paralisia de Klumpke envolve a avulsão das raízes mais baixas C8-T1(C7 é envolvida ocasionalmente). Caracterizada por fraqueza de tríceps, de pronadores de antebraço e flexores de punho; mão em "garra" paralisada; com cotovelo e ombros conservados. A mobilidade preservada do ombro diferencia a paralisia de Klumpke; no entanto, os ferimentos mais baixos e isolados do plexo são raros se tratando de Paralisia braquial obstétrica.

A Síndrome de Horner é caracterizada por ptose palpebral, miose, enoftalmia, anidrose e déficits sensoriais no lado afetado, também ocorrem em crianças com PBO sendo causada por lesão do nervo simpático cervical.^16,20 A maioria das lesões do plexo de origem obstétrica envolve o tronco superior - a clássica Paralisia de Erb (C5, C6)¹⁷, sendo também comum ter o envolvimento da raiz média C7.¹⁸ A paralisia mista é o segundo tipo mais comum. Envolve o plexo inteiro (C5-T1), com total déficit sensorial e motor do membro superior lesado. A flexão dos dedos pode ser preservada em alguns casos. O membro se apresenta com arreflexia profunda, paralisado e ausência de sensibilidade.

Lesões associadas: A lesão do plexo braquial ao nascimento pode vir associada à lesão do diafragma (C4). O movimento paradoxal do diafragma é confirmado quando o lado intacto do diafragma abaixa na expiração e o lado paralisado eleva na inspiração.

Devido ao parto extremamente laborioso, outras estruturas anatômicas podem estar envolvidas. Desta forma podem ser observados: hematomas do músculo esternocleidomastóideo, fraturas de clavícula, úmero e quadril, luxação e subluxação de ombro, deslocamento epifisário do úmero, lesão do nervo frênico, facial ou nervo hipoglosso, lesão da medula e em alguns casos ocorre ruptura de traquéia.⁸ Diagnóstico diferencial: Fraturas de clavícula e úmero podem produzir uma pseudoparalisia similar à apresentação do quadro inicial de PBO necessitando de um exame clínico criterioso, dirimindo dúvidas por exame radiológico. Esta pseudoparalisia do membro superior é causada pela compressão do plexo braquial por osso fraturado, edema ou posição antálgica. A pseudoparalisia recupera-se mais rápido que a verdadeira PBO.

Nos casos de paralisia cerebral com monoplegia ou hemiplegia de predomínio braquial, o diagnóstico se tornará mais claro mediante a evidência da hiperreflexia e o aparecimento da hipertonia do membro em contraponto com a paralisia flácida do membro superior no caso da PBO.

Alguns exames complementares, como radiografia de pescoço, tórax, ombro e braço para verificar fraturas de clavícula, úmero e cotovelo ou deslocamento do ombro são úteis no diagnóstico diferencial.

A eletroneuromiografia, de preferência solicitada pelo neurologista, deve ser indicada após duas a três semanas, confirmando a extensão da lesão, tanto com relação às raízes envolvidas, como na extensão e correspondente gravidade do caso, com acometimento da mielina e/ou axônio.²¹ Procedimento conservador.

A lesão nervosa periférica temporária ou definitiva pode causar contraturas e deformidades secundárias com implicações funcionais negativas do membro superior. A mais comum é a rotação medial com contratura do ombro, limitando a rotação externa ativa e passiva assim como a abdução.

Deformidades do cotovelo em flexão e pronação do antebraço. Para prevenir essas deformidades as crianças devem receber um extensivo programa de reabilitação.¹⁵ O tratamento da PBO é conservador na maioria das vezes. O membro superior pode ser mantido imobilizado de encontro ao tórax com enfaixamento apenas nos primeiros sete a dez dias para colocar em repouso a região traumatizada.²² Posteriormente, são iniciados os exercícios de mobilização de todas as articulações o mais precocemente possível e executados movimentos que correspondem aos músculos acometidos pela paralisia, em especial a articulação do ombro deve ser mobilizada até a amplitude articular de 90º durante os primeiros três meses de vida. Os pais também são orientados a realizar esta conduta em domicílio.^13,23 Os principais objetivos do tratamento fisioterapêutico são criar melhores condições para a recuperação da capacidade funcional, proporcionar melhores condições para os músculos poderem reassumir sua função logo após a regeneração das estruturas nervosas e treinar o controle motor mediante exercícios.

A importância do inicio do tratamento fisioterapêutico logo após a fase de imobilização deve-se ao momento de maior plasticidade do sistema neural, uma vez que logo após a lesão, os brotos colaterais das fibras motoras intactas reinervam as fibras musculares deaferentadas.

Este brotamento é mais acentuado logo após a denervação bem como no estágio precoce do desenvolvimento.^4,24 Tratamento cirúrgico A recuperação espontânea da flexão do cotovelo (bíceps) possibilitando o levar a mão à boca aos três meses de idade¹³ torna a indicação cirúrgica desnecessária. Em contrapartida se a função do bíceps não retornar em seis meses o tratamento cirúrgico deve ser indicado.²⁵ A maioria das crianças com PBO (90%) recupera inteiramente ou alcançam a função quase normal.^1,6 Cerca de 10% dos restantes, entretanto, têm paralisia persistente, que conduz à rotação interna, a contraturas associadas a deformidade e subluxação da articulação glenoumeral.^13,26,30 A exploração cirúrgica inicial pode incluir neurólise interna (remoção do tecido cicatricial ao redor do nervo) e enxerto do nervo. A transferência nervosa e a osteotomia podem melhorar a funcionalidade do membro superior, mas raramente são executadas antes da idade de quatro anos.²⁷ A rotação medial do úmero pode causar deformidades na glenóide, subluxação posterior da cabeça do úmero e anormalidades capsulares do ombro.

Neste caso é realizada uma cirurgia secundária para correção das contraturas e deformidades.⁸ As crianças que forem privadas de tratamento conservador ou cirúrgico poderão apresentar diminuição do membro superior, contraturas, deformidades e/ou distúrbios sensitivos podendo ocorrer a auto-mutilação e ulceração do membro superior.²⁸ Prognóstico A história natural da PBO tem sido descrita em vários estudos, mas existem questões em aberto. É necessária maior cautela em predizer uma recuperação excelente após o nascimento da criança com PBO e solicitar um acompanhamento mais criterioso a fim de evitar limitações ao longo da vida dos pacientes.

O prognóstico para a Síndrome de Revista de Pediatria SOPERJ - v.8, no 1, p4-8, abril 2007 Horner e paralisia total é controverso.

Gilbert em 1995 considerou a presença para o sinal de Horner como indicação absoluta para a exploração cirúrgica.

Chuang 1998, concluiu que o sinal positivo para a síndrome de Horner nem sempre é um sinal de mau prognóstico, portanto outros fatores deverão ser considerados.²⁰ O acompanhamento terapêutico conservador tem sido considerado como tendo uma melhor resposta de recuperação funcional até a idade dos três anos.^2,29 A definição de uma boa recuperação varia significantemente a cada literatura.

Alguns autores consideram uma "boa recuperação" como 50% dos movimentos normais recuperados, enquanto outros almejam completa restauração da função motora e sensorial em todos os músculos afetados. A recuperação da função de C5 a C7 com um mês de vida e a ausência de anormalidades secundárias do ombro são considerados fatores positivos para a melhora da criança.

Outros fatores como pouca flexão de cotovelo aos 3 meses, envolvimento da raiz nervosa de C7 e lesão completa de C5 à C7 podem ser sinais de mau prognóstico.

A lesão completa do plexo braquial tem duas vezes mais chances de resultar em paralisia permanente do que a lesão das raízes altas. A paralisia alta tem uma melhor recuperação embora os déficits residuais do ombro e deformidades do antebraço possam persistir.⁶

 

CONCLUSÃO:

A paralisia braquial obstétrica traz a preocupação com a possível seqüela motora que estas crianças possam adquirir e permanecer até a vida adulta. De acordo com esta revisão podemos chegar à conclusão de que a grande maioria apresenta recuperação espontânea, observada ainda no primeiro trimestre de vida, enquanto que a minoria apesar de não haver recuperação funcional completa conta com o cuidado terapêutico e cirúrgico para minimizar tais seqüelas.

Efetivando-se o diagnóstico precoce no período neonatal, implementando-se as condutas adequadas e conhecendo-se o curso natural da PBO aumentam as chances de redução significativa das deformidades passivas de se instalar.

 

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Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira (IPPMG) UFRJ