Revista de Pediatria SOPERJ

Revisoes em Pediatria

Doença do refluxo gastroesofágico: epidemiologia, isiopatologia e manifestações clínicas

Gastroesophageal reflux disease: epidemiology, physiopathology and clinical manifestations

José Cesar da Fonseca Junqueira

Doutor Professor Adjunto da UFRJ

Rua Eduardo Guinle 23/403 - Botafogo 22260090 -
Rio de Janeiro - RJ

Resumo

INTRODUÇÃO: o conteúdo gástrico incluindo fluidos duodenais, é eventualmente regurgitado para o esôfago, produzindo sintomas ou complicações que são chamadas genericamente de doença do refluxo gastroesofágico. atinge um grupo heterogêneo de pacientes, com diferentes sinais e sintomas em decorrência da sensibilidade à exposição do esôfago ao ácido, percepção à dor e envolvimento do tecido.
OBJETIVO: definir refluxo e doença do refluxo gastroesofágico, descrever a fisiopatologia e manifestações clínicas.
MÉTODO: revisão não sistemática da literatura médica nacional e internacional disponível no MEDLINE por meio de busca PubMed, referentes aos anos de 1966 a 2006. Foram selecionados mais de 600 artigos e deles foram selecionados 162 para compor esta revisão. Esta revisão consta de 2 partes. Esta é a primeira e trata da epidemiologia e manifestações clínicas do refluxo gastresofágico em crianças.
CONCLUSÃO: refluxo gastroesofágico é comum na faixa pediátrica, não significando que haja doença do refluxo gastroesofágico. A fisiopatologia é multifatorial. As manifestações clínicas podem ser digestivas ou extra digestivas com esofagite erosiva ou não erosiva.

Palavras-chave: Refluxo Gastroesofágico, Literatura de Revisao, Criança, Diagnóstico

Abstract

BACKGROUND: gastric contents, including duodenal fluid, are sometimes regurgitated into the esophagus, producing symptoms or complications that are collectively called gastroesophageal reflux disease. It can result in a specter of symptoms with or without tecidual injury. The gastroesophageal reflux disease can affect a heterogeneous group of patients, with different signals and symptoms in result of sensitivity to the exposition of the esophagus to the acid, perception to pain and involvement of the tissue.
OBJECTIVE: to define reflux and gastroesophageal reflux disease, describe physiopathology and clinical manifestations.
METHOD: a non systematic revision of national and international medical literature available on MEDLINE by means of search in the PubMed, referring to the years of 1966 the 2006. Over 600 papers had been selected and 162 had been selected to compose this revision. This review article contains two parts. This is the first one and describes epidemiology and clinical manifestations of gastrooesophageal reflux in children.
CONCLUSIONS: gastroesophageal reflux is common in the pediatric population, not meaning that all have gastroesophageal reflux disease. The physiopathology is multifatorial. The clinical manifestations can be digestive or extra digestive with erosive or nonerosive esophagitis.

Keywords: Gastroesophageal Reflux, Review Literature, Child, Diagnosis

INTRODUÇÃO

Esta revisão trata da Epidemiologia, Fisiopatologia e Manifestações Clínicas do Refluxo Gastroesofágico. Inicialmente é necessário definir o que seja Doença do Refluxo Gastroesofágico. Trata-se de uma desordem relacionada à passagem do conteúdo gastroduodenal para o esôfago, e ou órgãos adjacentes, resultando em um espectro de sintomas com ou sem lesão tecidual. Outros eventos, como ruminação, vômitos, regurgitação, golfada e eructação, podem ser incluídos nesta definição^1,2,3,4.

A doença do refluxo gastroesofágico atinge um grupo heterogêneo de pacientes, com diferentes sinais e sintomas em decorrência da sensibilidade à exposição do esôfago ao ácido, percepção à dor e a presença ou não de esofagite.

Histórico Galeno, no século segundo da nossa era, foi o primeiro a descrever a inflamação do esôfago - esofagite. Também notou que o esôfago, quando inflamado, agia como um empecilho à deglutição devido à dor associada.

A primeira sugestão de que a secreção ácida estava associada à doença do esôfago foi relatada por Rokintansky (1804-78), que notou que a úlcera péptica do esôfago distal era causada pela presença de suco gástrico.

Em 1884, Morell MacKenzie foi capaz de definir esofagite como "uma inflamação idiopática aguda da mucosa esofágica que pode levar à odnofagia ou até a afagia". Entretanto, não relacionou diretamente sua observação à descrição inicialmente feita por John Peter Frank em 1792. Permaneceu como uma colocação confusa de inúmeros processos inflamatórios que afetavam a faringe e áreas acima do esôfago, vista pelos laringologistas da época.

Em 1906, Wilder Tileston identificou 44 casos de "úlcera péptica do esôfago", que simulavam o comportamento e a aparência da úlcera gástrica. As úlceras descritas por Tileston eram usualmente únicas e associadas a ulcerações do estômago e duodeno.

Vinte e três anos depois, o esofagocopista Chevalier Jackson relatou 887 casos em 4000 endoscopias consecutivas, enquanto Stewart e Harrtfall, no mesmo ano, descreviam ter identificado somente 1 caso de esofagite em 1000 necropsias consecutivas. Nessa época, estava claro que a exata natureza do processo da doença não era bem definida para patologistas, clínicos e endoscopistas.

Em 1934, a esofagite de refluxo foi definida pela primeira vez por Asher Winkelstem, na 85ª sessão anual da Associação Americana de Medicina.

Wilkelstem escreveu: "Recentemente observei alguns pacientes com um tipo de esofagite que não parece se encaixar nesta classificação. Os achados desses casos são tão diferentes que provavelmente são uma forma clínica separada".

No ano seguinte Winkelstem publicou no Jornal da Associação Americana de Medicina que "não se pode negar a suspeita de que a doença, nesses 5 casos, seja possivelmente uma esofagite péptica, isso é, resultado de uma ação irritante na mucosa causada por ácido clorídrico e pepsina", confirmando a suspeita anterior de Rokitanski.

Em 1946, Philip Allison descreveu a hérnia esofagiana como a maior causa de esofagite de refluxo.

Norman Barrett, do Guy´s Hospital, em Londres, introduziu o termo "Esofagite de Refluxo" em seu artigo "Úlcera péptica crônica do esôfago e esofagite".

Em 1968, Palmer, em um estudo prospectivo de 22 anos, levantou dúvidas a respeito da relação entre hérnia de hiato e esofagite.

Como pode ser notada a maioria dos relatos tratam de esofagite erosiva. Só a partir da década de 70 com a introdução da pHmetria esofágica convencional de 24 horas é que descrições de doença do refluxo sem lesão erosiva passaram a ser valorizadas⁵.

Epidemiologia Nos últimos 50 anos, o aumento da prevalência da doença do refluxo gastroesofágico no mundo desenvolvido, faz um paralelo com o aumento da obesidade e do sedentarismo. Esse aumento é marcante em crianças. Na primeira edição (1949) do tradicional livro texto de pediatria "Nelson, Rudolph and Osklen Textbook of Pediatrics"⁶, a doença do refluxo gastroesofágico nem é citada. Modlin em artigo de revisão em 2004, interroga "Será que somos capazes de diferenciar doença do refluxo gastroesofágico de refluxo fisiológico? Quais indivíduos irão evoluir de refluxo fisiológico para doença e de esôfago de Barrett para câncer"⁵? Na Europa, com base em achados de endoscopia, a doença do refluxo gastroesofágico tem uma prevalência de aproximadamente 10%⁷.

Em estudo realizado no Brasil, baseando- se no critério de Roma II, a prevalência de refluxo gastroesofágico patológico foi de 11,15% no primeiro ano de vida. Foi mais alta durante os dois primeiros trimestres de vida, sendo de 14,62% no primeiro trimestre e de 13,76% no segundo trimestre⁸.

Refluxo gastroesofágico pode ter prognóstico e curso diferente, dependendo da idade em que se inicia. É fato comprovado que prematuros têm uma incidência aumentada de vômitos. Quase todos os lactentes vomitam ou golfam nos primeiros anos de vida. Quando alimentos sólidos são introduzidos, aos seis meses, nota-se uma diminuição na freqüência da emesis. Após os seis meses e até um ano, cerca de cinco por 11 cento das crianças podem vomitar algo em torno de 1 vez por semana.

Na ausência de estudos longitudinais, com casos bem definidos e controles, pode-se especular que crianças com refluxo gastroesofágico se tornarão adultos com refluxo gastroesofágico⁹. Em um estudo com 400 adultos, entre os quais 225 foram classificados como tendo refluxo, 63% lembravam-se de pelo menos um sintoma da doença durante a infância, em comparação com 35% do grupo sem refluxo¹⁰.

Baseando-se em dados de pHmetria esofágica convencional de 24 horas realizadas em crianças com alterações neurológicas, a prevalência foi de 56 a 75%¹¹. Em outro estudo, com crianças neuropatas sem doenças esofágicas congênitas, um terço exibia manifestações clínicas graves e esofagite erosiva. Nesse mesmo estudo, houve suspeita de esôfago de Barrett, sem confirmação, em 2,7% dos pacientes12.

A prevalência em pacientes com asma é variável e controversa. A literatura mostra percentuais que variaram de 25 a 75%^2,13,14,15. Em uma série de 30 crianças de um a 18 meses, com doença pulmonar recorrente, 63% tinham refluxo gastroesofágico¹⁶.

Em outra publicação referente à pacientes com asma, foi encontrada uma prevalência de 34 a 80%, contra cinco a dez por cento na população em geral.

Um quarto dos pacientes asmáticos com comprovado refluxo gastroesofágico não apresenta sintomas típicos, como pirose e regurgitação ácida. Em alguns pacientes, o refluxo pode exacerbar sintomas respiratórios e a broncoconstrição.

É importante suspeitar de refluxo gastroesofágico em pacientes que não respondem à medicação padrão para tratamento da asma¹⁷.

Um estudo que relaciona refluxo e sinusite crônica (baseado em pHmetria convencional com dois canais, sendo um no esôfago e outro na nasofaringe), mostra que 19 de 30 pacientes (63%) apresentaram refluxo gastroesofágico, o que é bem acima da prevalência esperada para a população em geral. Seis desses 19 (32%) pacientes demonstraram refluxo ácido na nasofaringe. Quinze de 19 (79%) melhoraram após o tratamento do refluxo gastroesofágico¹⁸. No entanto, sintomas típicos de refluxo gastroesofágico, como pirose retroesternal, assim como nos pacientes com asma, não apresentam boa correlação com a presença de refluxo ácido faríngeo, necessitando-se de mais estudos para poder correlacionar com os achados da pHmetria convencional de 24 horas e da endoscopia alta¹⁹. Em outra pequena série estudada, foi encontrada uma prevalência de 10% de RGE em pacientes com rinosinusites²⁰.

Fisiopatologia O esôfago, estômago e duodeno são vias de mão única para o trânsito do restante do tubo digestivo. A peristalse gástrica resulta em um aumento de pressão no qual a válvula constituída pelo piloro abre a uma pressão menor que o esfíncter esofagiano. A habilidade do esôfago em detectar a presença de agentes que quebrem a barreira, como ácido, pepsina, e ocasionalmente a bile, é em geral mantida pelo epitélio escamoso estratificado.

Além disso, proteção adicional é reforçada pela secreção das glândulas do terço inferior do esôfago e pela saliva, além da peristalse do próprio esôfago, que leva o conteúdo refluído de volta ao estômago. Repetidos episódios de inflamação, sem cura total, podem levar ao desenvolvimento de uma cicatriz e à perda das glândulas esofagianas na mucosa de transição da junção gastresofágica⁵.

A exata fisiopatologia do refluxo gastroesofágico patológico ainda está para ser bem entendida. O esfíncter inferior do esôfago, as fibras musculares do antro gástrico, o esvaziamento gástrico, os hormônios gastrintestinais e até mesmo as citoquinas liberadas pelo processo inflamatório ou pelo processo alérgico, devem, isoladamente ou associados, estar envolvidos no processo de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago.

Da mesma forma, ainda não foi bem compreendido o porquê de alguns pacientes evoluírem para sintomas mais ou menos graves e para complicações esofágicas e supra esofágicas. O relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago, que é uma queda abrupta da pressão do esfíncter inferior do esôfago, chegando ao nível da pressão do estômago, sem relação com a deglutição e sem retarde do esvaziamento gástrico, parece ser o mecanismo principal do refluxo gastroesofágico^21,22,23.

Em crianças, talvez a mudança dos padrões de alimentação, do padrão do posicionamento, com o aumento do uso de "carrinhos de bebê" e "bebês conforto" ao invés do tradicional "colo", ou ainda a popularização do uso de fraldas descartáveis, com a promessa de não vazar, levando ao aumento da pressão intra-abdominal e ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, são possíveis causas que contribuam para o aumento de casos de doença do refluxo gastroesofágico⁵.

Estudos têm demonstrado que a secreção ácida do estômago, quando aumentada no período pós prandial, tem um papel importante na fisiopatologia do refluxo gastresofágico^24,25.

Em estudo realizado com crianças de cinco dias a dois anos, com sintomas de refluxo gastroesofágico, e utilizando- se manometria esofágica e seriografia, somente um pequeno número de episódios de refluxo estava associado à baixa pressão basal do esfíncter inferior do esôfago²⁶. Outros resultados indicam que, em lactentes e crianças, a pressão 12 baixa do esfíncter do esôfago é o único determinante do refluxo gastroesofágico e que a estimulação farmacológica do esfíncter inferior do esôfago pode ser útil no manejo do refluxo gastroesofágico²⁷.

Pacientes que são resistentes ao tratamento medicamentoso mostram um maior tempo de esvaziamento gástrico de alimentos sólidos do que os que respondem ao tratamento. Pouco se sabe sobre a completa inter-relação entre as fibras musculares lisas do esfíncter inferior do esôfago e a parede do fundo gástrico. Esvaziamento gástrico retardado de sólidos e líquidos pode facilitar o refluxo gastroesofágico, especialmente quando da presença de hérnia de hiato⁵.

No entanto, não há melhora no tempo de esvaziamento gástrico após cirurgia de fundoplicatura, apesar de diminuir o número de refluxos²⁸. Isso leva a se pensar que o refluxo é conseqüência do esvaziamento retardado do estômago.

Em adultos, a metroclopramida, por exemplo, pode beneficiar os pacientes com esofagite, por reduzir o volume do conteúdo gástrico. Esvaziamento gástrico nos pacientes com esofagite não difere dos controles. A metroclopramida oral acelerou o esvaziamento gástrico e aumentou as contrações antrais nos pacientes com esofagite. Outros prócinéticos desempenham o mesmo papel^26,29.

Dados da literatura, sugerem que lactentes com refluxo gastroesofágico grave têm um retarde acentuado do esvaziamento gástrico e que a retenção gástrica pode contribuir para o desenvolvimento de sintomas pulmonares e que a função motora do fundo gástrico, quando anormal, pode ser um fator significante na patogênese do refluxo gastroesofágico³⁰.

A relação entre retarde do esvaziamento gástrico e refluxo gastroesofágico não pode ser ignorada. Em estudo utilizando-se a cintigrafia para medir número de episódios de refluxo e o tempo de esvaziamento gástrico, os autores encontraram uma relação direta entre um maior tempo de esvaziamento gástrico e um maior número de episódios de refluxo³¹.

A sensibilização ao leite de vaca pode induzir disritmia gástrica grave e esvaziamento gástrico lento e, conseqüentemente, exacerbar o refluxo gastroesofágico³².

Em adultos obesos, a etiologia do refluxo gastroesofágico deve ser diferente.

Refluxo gastroesofágico ocorre mais em obesos do que na população em geral.

Ainda não foram feitos estudos em larga escala para se avaliar a influência da perda de peso sobre o refluxo³³.

Em crianças, não encontramos estudos correlacionando obesidade e refluxo gastroesofágico.

O esôfago de crianças com refluxo gastroesofágico apresenta alterações da atividade peristáltica, com ondas freqüentemente incompletas, fracas, pouco eficientes. A dismotilidade não melhora após fundoplicatura, sugerindo que esse pode ser o fenômeno primário³⁴. No entanto, um estudo em adultos sugere que a motilidade ineficiente do esôfago não apresenta uma relação direta com a doença do refluxo gastroesofágico, particularmente naqueles com manifestações de refluxo supra-esofágico³⁵.

Refluxo combinado de ácido e bile está associado à esofagite grave, e ácido ou bile isolados, com esofagite moderada.

O monitoramento simultâneo do pH e da bile é um teste altamente sensível e com valor preditivo maior do que o simples monitoramento do pH³⁶.

Episódios de acidificação do esôfago são comuns em pacientes adultos com apnéia do sono e estão usualmente associados a eventos respiratórios. Entretanto, mudanças no pH foram independentes da magnitude da pressão esofágica³⁷.

A associação do refluxo gastroesofágico foi demonstrada em alguns casos de bronquite e laringite, especialmente em crianças. Em adultos, laringite também tem sido mencionada. A etiologia e mecanismo que determinam e mantêm o processo inflamatório na mucosa do trato respiratório permanecem obscuras^{38,39,40,41,42,43}.

A contribuição do refluxo gastroesofágico no processo inflamatório, associado à asma, merece ser melhor avaliada. O mecanismo pelo qual o refluxo gastroesofágico potencializa a broncoconstrição é multifatorial, como a própria asma, agravando o refluxo e levando a um círculo vicioso.

As causas de sibilância durante a infância podem ser divididas em algumas categorias, incluindo inflamação (asma, fibrose cística e displasia pulmonar), infecção (bronquiolite, pertussis e clamídia), doença do refluxo gastroesofágico com ou sem aspiração, mal formações congênitas (anéis vasculares e cisto broncogênico), compressão extrínseca e intrínseca dos brônquios (corpo estranho e linfadenopatia) e doenças extra torácicas⁴⁴.

Em humanos, estudos sugerem que o refluxo gastroesofágico pode ser o gatilho desencadeador da asma. Vinte e cinco a 30 % dos asmáticos com refluxo gastroesofágico não apresentam sintomas digestivos. Nos asmáticos, a pressão do esfíncter inferior do esôfago é menor que em controles^45,46. Esse mecanismo estaria relacionado ao uso de broncodilatadores, que podem reduzir o tônus do esfíncter inferior do esôfago. Utilizandose a pHmetria convencional de 24 horas, houve 24% de aumento do refluxo gastroesofágico e 170% de aumento de relatos de pirose e regurgitação após o uso de teofilina. Os β agonistas orais também estão associados à redução da pressão do esfíncter inferior do esôfa- 13 go, enquanto os inalados não parecem afetar significativamente o número de refluxos em asmáticos^{47,48,49,50,51}.

Wong et al sugerem haver um mecanismo alternativo, e não somente o contato direto do ácido com a nasofaringe, que explique a patogênese em pacientes com sinusite crônica e broncoespasmo⁵².

Isto fica mais claro quando em estudo com impedância esofágica associada à pHmetria notou-se que as crises de broncoespasmo acontecem mais em períodos em que não se evidencia nenhum episódio de refluxo (ácido ou não ácido)⁵³.

Vários mecanismos podem associar asma e refluxo gastroesofágico. Uma das hipóteses é a de que a crise de asma resultaria de um estado de pressão intratorácica "mais negativa" contra uma pressão intra-abdominal "mais positiva", aumentando o gradiente a favor do refluxo gastroesofágico⁵⁴. Outros mecanismos possíveis, pelos quais o refluxo gastroesofágico pode causar ou piorar a asma, incluem uma resposta reflexa à exposição do ácido no esôfago, resultando em broncoespasmo (estímulo vagal) e alteração da linha de base da reatividade brônquica do material refluído.

No entanto essas hipóteses ainda não foram confirmadas^45,55,56. A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico é comprovada com a detecção de pepsina no aspirado gástrico de pacientes com refluxo gastroesofágico enquanto que não foi detectada em nenhum dos controles (p<0,01)^57,58.

Em sub populações de pacientes com asma, nas quais infusão de ácido no esôfago terminal resultou em sintomas de refluxo, a acidificação do esôfago tem sido associada à obstrução da árvore respiratória^55,59.

A literatura recente levanta algumas hipóteses para esclarecer essas questões.

Estudo recente com crianças, nas quais se mediu o pH do condensado respiratório exalado, mostrou valores menores do pH em pacientes com doença respiratória (Fibrose Cística e Asma) do que em controles saudáveis, e ainda uma relação direta com a piora do quadro infeccioso em pacientes com Fibrose Cística⁶⁰. Em outro estudo comparando grupos com sintomas respiratórios e tosse crônica de várias etiologias, com e sem refluxo, o pH e o nível de cloro contido no concentrado de ar exalado foram menores no grupo com refluxo do que no grupo controle de indivíduos saudáveis⁶¹. Recentemente o autor deste artigo apresentou no 3º Encontro Europeu sobre Motilidade Digestiva em Pediatria dois trabalhos que sugerem 14 que a acidificação do trato respiratório alto estaria ligada ao processo inflamatório do trato respiratório^62,63. Isso nos faz pensar que talvez os pacientes com doença respiratória crônica sejam mais ácidos no sistema de mucosas e que o processo inflamatório levaria ao refluxo e não o refluxo ao processo inflamatório.

E ainda a hipótese de que existe atividade da bomba de prótons na laringe com um papel patológico no tecido laríngeo, confirmada em um estudo onde se comparou tecido obtido de necropsia de um homem e uma mulher e tendo como controle tecido do estômago.

Utilizou-se anticorpos mono clonais de bomba de prótons H+/K+ ATPase. O tecido do estômago demonstrou uma forte reação às duas subunidades, alfa e beta da bomba de prótons. No tecido laríngeo houve uma reação forte das duas subunidades nas células da serosa e ductos, onde se conclui que a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prótons) está presente nas células serosas e dutos da submucosa da laringe⁶⁴. Será que alguns pacientes com sintomas respiratórios, são capazes de produzir "ácido" quando devidamente estimulados e isso sim levar ao refluxo? Outra hipótese que se pode levantar é a de que o estímulo ao nível do esôfago, poderia levar a produção de algum mediador do processo inflamatório, e este sim à distância poderia levar a inflamação de outros órgãos. As raras alterações osteoarticulares descritas na literatura associadas ao refluxo gastroesofágico, e que desaparecem após o tratamento com inibidores da secreção ácida do estômago, fazem esta hipótese parecer plausível. Em 2004, Calçado et al. relatam um raro caso de Tríade de Herbst (Síndrome de Sandifer, Hérnia de Hiato e Baqueteamento de dedos)⁶⁵ associado à enteropatia perdedora de proteínas.

De uma forma gráfica as Figuras de 1 a 3 resumem as hipóteses para a fisiopatologia da Doença do Refluxo Gastroesofágico.

Figura 1. O aumento de volume das refeições ou da secreção ácida gástrica associados ou não a um menor tônus do esfíncter inferior do esôfago (1), podem fazer com que o conteúdo ácido do estômago fique em contato com a mucosa do esôfago ou que chegue ao trato respiratório (2). 2 - Figura 2 - Hip_tese inflamat_ria como causa de RGE. Os mediadores qu_micos produzidos pela rea?_o al_rgica ou por um processo inflamat_ rio, levariam a uma diminui?_o do t_nus do esf_ncter inferior ou superior do es_fago (2) levando ao refluxo gastroesof_gico. 3 - Figura 3 - (1) O est_mulo do nervo vago ou a libera?_o de citoquinas ou outros mediadores do processo inflamat_rio podem levar (2) a hiperreatividade do trato respirat_rio alto ou baixo levando a sintomas respirat_rios de gravidade variável.

Manifestações Clínicas Um determinado número de refluxos ácidos, em 24 horas, é fisiológico.

Quando o refluxo ocorre com maior freqüência, ou em volume maior do que o usual, ou não é tolerado pelo indivíduo, isso pode resultar em uma grande variedade de sintomas gastroesofágicos ou supra-esofágicos (respiratórios)^66,67.

Em crianças pequenas, poucas desenvolvem doença do refluxo gastroesofágico.

Os principais sintomas são anorexia, disfagia, odnofagia, arqueamento do pescoço para trás durante as refeições, irritabilidade, hematêmesis, anemia ou parada do crescimento. Tem sido associado com doenças respiratórias crônicas, incluindo doença reativa pulmonar, estridor recorrente, tosse crônica e pneumonias de repetição⁶⁸.

Mais recentemente, a associação do refluxo com sintomas otorrinolaringológicos tem sido descrita^{69,70,71,72,73}.

Digestivas Em lactentes, regurgitação é o sinal mais comum do refluxo gastroesofágico. A história natural mostra uma melhora com a idade. Em um estudo realizado na Itália foram observadas, durante três anos, 9660 crianças de zero a 12 anos e foram registrados 194 pacientes que preencheram satisfatoriamente os critérios para diagnóstico de desordem funcional do trato gastrintestinal. Regurgitação foi encontrada em 0,7% de todos os pacientes e em 5,6% dos lactentes. Cinqüenta e cinco por cento dos lactentes com refluxo gastroesofágico resolveram seus sintomas com 10 meses, 81% com 18 meses e 98% com dois anos. Dezesseis a 42% de pacientes com refluxo gastroesofágico têm seus sintomas associados à alergia ao leite de vaca⁷⁴.

Os sintomas mais comuns em crianças de três a nove anos são: pirose 1,8%, dor epigástrica 7,2% e regurgitação 2,3%. Em crianças de dez a 17 anos: pirose 5,2%, dor epigástrica 5,0% e regurgitação 8,2%⁷⁵.

Crianças e lactentes com doença do refluxo gastroesofágico freqüentemente têm problemas importantes em relação à alimentação. Bebês podem apresentar desordens motoras e/ou sensórias relacionadas à dieta e, em conseqüência disso, podem desenvolver rapidamente uma aversão ao processo de alimentação⁷⁶.

Em adultos, a pirose retroesternal (como único sintoma) apresenta uma correlação direta com a presença de refluxos ácidos na pHmetria convencional de 24 horas. Pacientes fumantes com pirose noturna apresentam os piores resultados de refluxo ácido⁷⁷. Eructação é encontrada em 70% dos pacientes adultos com doença do refluxo gastroesofágico.

No entanto, como sintoma único, não chega a ser de grande importância, já que 80% dos pacientes com dispepsia também a apresentam⁷⁸.

Constipação também pode vir associada ao refluxo gastroesofágico. Em uma série de 34 crianças com sintomas crônicos do trato gastrintestinal superior (vômitos, náuseas e dor abdominal), esses sintomas desapareceram quando a constipação foi resolvida⁷⁹.

Esofagite eosinofílica, descrita inicialmente em crianças na década de 80, deve ser pensada em casos refratários ao tratamento^80,81. Pode predispor ao refluxo gastroesofágico devido à peristalse alterada. Em 346 pacientes investigados para refluxo gastroesofágico, 54 (15,6%) foram diagnosticados como tendo esofagite eosinofílica⁸².

Alguns estudos relacionam erosões dentárias ao refluxo gastroesofágico^83,84,85,86.

Um estudo associa baixa capacidade de tamponamento da saliva e rouquidão com baixo fluxo salivar, em 15 pacientes com refluxo gastroesofágico e erosões dentárias^83,87.

Respiratórias e Otorrinolaringológicas Em crianças, o refluxo pode ser um dos fatores que contribuem para os sintomas respiratórios recorrentes e persistentes.

O diagnóstico precoce e a terapia anti-refluxo, em casos de queixas respiratórias associadas a refluxo, pode levar a uma melhora significativa dos sintomas^2,88,89,90.

Essa relação entre a função gastroenterológica e sintomas de asma tem sido sugerida há mais de um século, desde que Willian Osler fez a seguinte observação, na 1ª edição de seu livro texto de medicina interna: "Paroxismos graves podem ser induzidos pelo enchimento do estômago" e "Pacientes asmáticos aprendem a fazer suas refeições mais pesadas na parte da manhã". Não se poder afirmar que Osler reconhecia o potencial do refluxo gastroesofágico em induzir sintomas de asma, mas ele percebia claramente o poder que têm as dietas pesadas de precipitar crises de broncoespasmo.

Kennedy, 50 anos depois, sugeriu que o refluxo gastroesofágico oculto poderia ter um papel no desencadeamento de sintomas pulmonares⁹¹.

Em um estudo em adultos asmáticos e baseado na pHmetria convencional de 24 horas a prevalência de refluxo gastroesofágico foi estimada em 36%92 e em crianças 69%⁹³.

Em uma grande revisão da literatura dedicada à asma e ao refluxo gastroesofágico essa relação permanece sem relação definitiva de causa efeito. Claramente, existe uma grande associação entre as 2 condições. Refluxo gastroesofágico sintomático é quatro a cinco vezes mais comum em pacientes com asma do que em outros grupos⁹⁴.

Em uma série de 27 crianças asmáticas e com pHmetria convencional de 24 horas alterada, houve uma redução de pelo menos 50% da necessidade de medicamentos para asma, após um ano de uso de inibidor da bomba de prótons.

Na maioria dos casos, não necessitaram mais de broncodilatadores de longa duração, inibidores de leucotrienos e esteróides orais e/ou inalados, já que as crises de asma podiam ser facilmente controladas com broncodilatadores de curta duração^42,95.

Refluxo gastroesofágico é uma causa comum de tosse crônica^88,96. Em 72 crianças com tosse crônica com mais de um mês de duração e cuja radiografia de tórax era normal, a doença do refluxo gastroesofágico foi diagnosticada em 15% dos casos⁹⁷. Em outra publicação, relata-se que entre 56 pacientes adultos, 24 (49%) tinham no refluxo a causa única da tosse. Todos melhoraram dos sintomas com o uso de drogas inibidoras de bomba de prótons⁹⁸. Em um estudo com pacientes adultos, investigados com pHmetria convencional de 24 horas com dois canais, para avaliar a relação dos sintomas com a doença respiratória induzida por refluxo gastroesofágico, os resultados sugerem que é preferível fazer pequenas refeições com maior freqüência e que tosse noturna é um preditor de refluxo esofágico proximal⁸⁸.

Mais recentemente uma revisão sistemática da literatura incluiu em uma meta análise 5 estudos de caso controle randomizados e concluiu que alguns adultos com tosse crônica e refluxo gastroesofágico se beneficiam do uso de inibidores de bomba de prótons, mas que seu uso não pode ser universal como sugerem alguns "consensos" e que a magnitude do efeito dos inibidores de bombas de próton sobre a tosse crônica não está clara⁹⁹.

Parece que tosse e sintomas respiratórios estão relacionados ao refluxo gastroesofágico quando o clearance esofagiano está aumentado^100,101.

Em crianças, a média da duração do refluxo durante o sono se correlaciona diretamente com a presença de sintomas respiratórios^70,102.

Na maioria dos lactentes com laringomalácia ou laringotraqueomalácia (70%) o refluxo gastroesofágico está presente¹⁰³.

O refluxo parece ser um fator importante em otorrinolaringologia pediátrica.

O papel do refluxo gastroesofágico em rinosinusites permanece controverso e raramente é estudado. O mecanismo ainda é desconhecido. Seria um refluxo gastro esôfago nasal¹⁰⁴? Em estudo prospectivo, foi encontrada uma prevalência de 63% de refluxo gastroesofágico em crianças com sinusites crônicas. Um terço deles teve refluxo nasofaríngeo documentado por pHmetria convencional de 24 horas com dois canais¹⁸. Em outra série de pacientes pediátricos com refluxo e sintomas otorrinolaringológicos, 60% apresentaram alterações somente no canal proximal¹¹.

Zalesska-Krecicka et al. estudaram 90 crianças com laringite e refluxo. Baseando- se no resultado da pHmetria convencional de 24 horas, o maior número de episódios foi identificado durante o dia e na posição em pé. Em crianças com alterações laríngeas, a qualidade da voz melhorou significativamente após 12 semanas de tratamento antirefluxo e o aspecto da laringe melhorou significativamente após seis semanas¹⁰⁵.

Em outro estudo, onde se realizou biópsia simultânea de orofaringe e da junção gastresofágica, em adultos com esofagite erosiva, foi identificada uma prevalência aumentada do processo inflamatório na orofaringe e houve uma correlação dos sintomas de refluxo com a inflamação da faringe¹⁰⁶.

Em estudo realizado entre janeiro de 1995 e julho de 1997, em Pittsburg (EUA), associando doença do refluxo e doenças respiratórias em crianças, (Tabela 1) os dados encontrados na histologia, obtidos por endoscopia esofágica, sugerem uma prevalência alta de esofagite associada a doenças respiratórias¹⁰⁷.

Outras Manifestações Algumas manifestações em crianças são mais raras, como por exemplo, as osteoarticulares^108,109 sendo a alteração mais comum a síndrome de Sandifer, na qual o indivíduo apresenta desvio do pescoço para um dos lados comumente confundido com torcicolo^{110,111,112,113,114}. Ainda mais rara é a condição chamada tríade de Herbst, em que o paciente apresenta hérnia de hiato, refluxo gastroesofágico e baqueteamento de dedos^65,115.

Considerações finais O refluxo gastroesofágico é uma condição comumente encontrada na população pediátrica, sem no entanto significar que haja doença do refluxo gastroesofágico.

A fisiopatologia da doença do refluxo ainda não é totalmente conhecida.

As manifestações clínicas podem ser digestivas ou extra digestivas (extra esofágicas). No próximo número da Revista de Pediatria da SOPERJ trataremos do Diagnóstico e do Tratamento.

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