Revista de Pediatria SOPERJ

RELATOS DE CASO

Piomiosite bacteriana aguda: a importância do diagnóstico precoce

Acute bacterial pyomyositis: the relevance of precocious diagnosis

 

Cecilia Pereira Silva¹; Cléa Ribeiro Nunes do Vale²; Ricardo do Rêgo Barros³; Plácido Antonio da Silva Neto⁴; Andréa Fabiane Lira⁵; Flávio Fernando Nogueira de Melo

1. Professora Auxiliar de Ensino do UniFOA-VR (Pediatra do Hospital e Maternidade VITA).
2. Professora Auxiliar de Pediatria do UniFOA-VR (Pediatra do Hospital e Maternidade VITA).
3. Médico Pediatra , Especialista em Pediatria e Medicina de Adolescentes pela SBP / AMB. (Chefe do Serviço de Adolescentes do IPPMG/UFRJ).
4. Médico, Pediatra do Hospital e Maternidade Vita (Pediatra do Hospital e Maternidade Vita).
5. Cirurgia Infantil do Hospital e Maternidade VITA (Cirurgia Infantil do Hospital e Maternidade VITA).
6. Professor Assistente de Ensino do UniFOA-VR (Reumatologista do Hospital e Maternidade VITA).

 

Endereço para correspondência:

Rua Nascimento Silva 76 ap. 703-Ipanema
Rio de janeiro - RJ 2421-020

 

Resumo

Relato de um caso em adolescente obeso do sexo masculino
OBJETIVO: Relatar um caso de Piomiosite Bacteriana Aguda intercostal em adolescente obeso internado no Hospital,Vita Volta Redonda.
DESCRIÇÃO: Adolescente com quadro de piomiosite bacteriana aguda intercostal à direita possivelmente pós-trauma. Foram realizados os seguintes exames: hemograma completo, velocidade de hemosssedimentação(VHS), proteína C reativa(PCR), eletroforese de hemoglobina A2, provas de função hepática, contagem de plaquetas, radiografia de abdome e tórax, ultrassonografia de abdome total e tomografia computadorizada de tórax e abdome. O tratamento foi feito com antibioticoterapia de largo espectro por 14 dias por via endovenosa e 14 dias por via oral após a alta.
COMENTÁRIOS: A infecção aguda do músculo esquelético é denominada Piomiosite Bacteriana Aguda (PBA). Alguns pacientes são internados com outros diagnósticos devido à inespecificidade dos sintomas e dos exames laboratoriais,havendo a necessidade de métodos de imagem para confirmar o diagnóstico. O objetivo deste trabalho é descrever as manifestações clínicas, as alterações laboratoriais e achados radiológicos da piomiosite bacteriana aguda. Este paciente foi acompanhado no Hospital Vita em Volta Redonda - RJ no período de 02/05/2007 à 16/05/2007.

Palavras-chave: piomiosite bacteriana aguda, tomografia computadorizada, miosite.

 

RELATO DO CASO:

Paciente de 14 anos e 11 meses, de sexo masculino, obeso (IMC 32,88 kg/m²⁾, que procurou o serviço de Pronto Socorro (PS) do Hospital Vita com dor tóraco-lombar à direita iniciada há três dias e febre alta (38-39 ºC) há seis horas. Foi realizada a investigação diagnóstica com hemograma completo, provas de função hepática, proteína C reativa(PCR) e velocidade de hemosssedimentação(VHS), eletroforese de hemoglobina A2, provas de função hepática, contagem de plaquetas, cujas únicas alterações foram na proteína C reativa (194 mg/dl- valor normal: até 5mg/dl) e velocidade de hemossedimentação (50 mm na primeira hora). O paciente foi liberado com orientação de retorno e após 48 h foi atendido com piora da dor e persistência da febre. No exame físico o paciente estava apirético, hidratado, corado, anictérico, com peso de 101.600 g, estatura de 176 cm, Tanner P₅G₅, freqüência cardíaca de 80 bpm, freqüência respiratória de 19 ipm, pressão arterial de 110 x 70 mmHg. Apresentava fácies de dor, tinha dificuldade de permanecer em decúbito dorsal, o abdome estava flácido, sem visceromegalias, porém havia dor e calor no hipocôndrio direito. A peristalse estava presente e notava-se discreta dermatite de contato na região umbilical. A ultrassonografia de abdome total foi normal e o paciente foi internado para investigação.

No 1º dia de internação foram solicitados novos exames laboratoriais, tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome e parecer da Cirurgia Infantil. A TC evidenciou pequeno derrame pleural à direita, discreto aumento de volume da musculatura intercostal anterior na altura do hipocôndrio direito e pequena densificação do tecido celular subcutâneo adjacente compatível com miosite intercostal. Ao ser questionado sobre possíveis traumas nessa região, o adolescente revelou trabalhar como entregador de compras, tendo o costume de subir no carrinho e andar com o gradil costal apoiado nele. Foi solicitado parecer da Reumatologia e iniciado Oxacilina 200 mg/kg/dia e Ceftriaxona 100 mg/kg/dia por via IV.

Os exames laboratoriais revelaram: hemácias 4.870.000; hematócrito: 41%; hemoglobina: 13,6g; leucócitos: 10.400; basófilos: 00; eosinófilos: 00; mielócitos: 00; metamielócitos: 00; bastões: 1; segmentados: 71; linfócitos: 18; monócitos: 10; plaquetas: 241.000; PCR: 194 mg/dl; VHS: 50 mm; CPK: 109; TGO: 31; TGP: 49; BT: 1,1; BD: 0,7; BI: 0,4; fosfatase alcalina: 352 e gama GT: 55.

Evoluiu com melhora clínica, com normalização da curva térmica e no 8º dia de internação apresentou flebite na região braquial esquerda, junto ao sítio da venóclise.

O novo exame laboratorial mostrou: hemácias 4.890.000; hematócrito: 42%; hemoglobina: 14,2g; leucócitos: 6.800; basófilos: 00; eosinófilos: 04; mielócitos: 00; metamielócitos: 00; bastões: 1; segmentados: 48; linfócitos: 39; monócitos: 8; VHS: 20 mm; PCR: 16 e CPK: 113. Recebeu alta no 15º dia de internação com prescrição de Cefalexina 2g/dia por 14 dias via oral. O adolescente estava assintomático e sem seqüelas.

Na última revisão clínica, 11 meses após a alta, encontrava-se assintomático, mas com 19 kg a mais em relação ao peso da alta, sendo orientado quanto à necessidade de controle da obesidade.

 

DISCUSSÃO:

A piomiosite foi documentada pela primeira vez por Scriba em 1885 numa série de casos por ele observados^{(1, 10)}. Relatada inicialmente como uma doença de zonas tropicais, vem aumentando em regiões de clima temperado, devido à disseminação do vírus da Imunodeficiência Humana e dos tratamentos imunossupressores⁽²⁾. Doença rara, a piomiosite infecciosa é causada por microorganismos que invadem o músculo esquelético por contigüidade ou disseminação hematogênica de foco à distância⁽⁵⁾. Em áreas tropicais, os estudos mostram que o Staphylococcus aureus éo agente etiológico que prevalece em 95 % dos casos^{(5, 6)}. Tem sido vista em todos os grupos etários, porém, é mais comum na primeira e segunda décadas de vida, com ligeira predominância do sexo masculino^2, como o caso em questão.

Pode acometer qualquer grupo muscular, mas habitualmente um único músculo é afetado, embora de 11 a 43 % dos pacientes tenham envolvimento em de múltiplos grupos musculares⁽¹⁰⁾. A localização mais freqüente é o músculo íleo psoas (14 %) seguido dos glúteos (10,8 %) ⁽²⁾. No adolescente mostrado a localização da lesão foi na região torácica, o que corresponde a 6% dos casos⁽²⁾.

Frequentemente a desnutrição é citada como fator predisponente, especialmente em climas tropicais⁽³⁾ e doenças sistêmicas também podem predispor a infecções intramusculares. Entre essas doenças incluem-se: pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), diabetes mellitus^(4,7), sepse, aterosclerose, alcoolismo. Obesidade e também trauma, imunossupressão e cirurgia. No caso relatado, nota-se uma relação da doença com a atividade pro-fissional desempenhada pelo adolescente, o aspecto nutricional da obesidade com IMC 32,88 kg/m² (P>97) e lesões dermatológicas na região abdominal.

Existem três estágios da doença: infecção muscular difusa, formação de abscesso e sepse^(10,11). No caso relatado havia apenas infecção localizada, sem formação de abscesso no músculo, sendo desnecessária a intervenção cirúrgica. Na avaliação por imagem, a Ressonância Magnética é o método diagnóstico pa-drão ouro ^{(2, 9)}, porém, a TC⁹ é igualmente adequada na medida em que avalia a natureza e a extensão da lesão, podendo servir como orientação na biópsia ou drenagem percutânea dessas lesões⁽⁹⁾. A Ressonância Magnética tem o seu principal papel no acompanhamento pós tratamento desses pacientes, porque proporciona imagens multiplanares, isentas de radiação ionizante e utilizando um meio de contraste mais seguro⁽⁹⁾. A ultra-sonografia pode identificar coleções líquidas, normalmente secreções sanguinolentas, e sinais de necrose muscular, mas é um método auxiliar e não fornece dados significativos para confirmar o diagnóstico de PBA.

O diagnóstico precoce e o tratamento adequado contribuíram para a boa evolução do caso, confirmando os dados da literatura⁽³⁾.

A taxa de mortalidade da PBA é menor que 1,5 %⁽⁸⁾, porém aumenta quando o diagnóstico é tardio, chegando a 15%⁽⁸⁾. Embora a PBA seja de ocorrência pouco frequente⁽¹⁾, ela deve ser considerada diante de quadros febris com envolvimento de grupos musculares dada a importância do diagnóstico precoce e o tratamento adequado com relação a um prognóstico favorável^(3,11). Sendo uma patologia que é mais comum na primeira e segunda décadas de vida, deve ser um diagnóstico de exclusão dos pediatras em lesões musculares associadas à trauma, que cursem com piora do estado geral, dor na região muscular acometida, febre, edema local e alterações laboratoriais das provas inflamatórias.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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