Revista de Pediatria SOPERJ

Revisoes em Pediatria

Insuficiência hepática

 

Edson Arpini Miguel¹; Wanderlan José Silva²; lcides Augusto S. Oliveira³; Felipe Mazzoni⁴

1. Médico da Rotnia da UTI Pediátria do Hospital Adventista Silvestre. Mestre em Pediatria pelo IPPMG-UFRJ
2. Chefe do Serviþo de Pediatria do Hospital Adventista Silvestre
3. Chefe da UTI Pediátrica do Hospital Central do ExÚrcito
4. Chefe do Serviþo de Pediatria do Hospital Central do Exército

 

 

HDA: Há aproximadamente 30 dias o paciente apresentou alteração neurológica (desmaios), diagnosticada como crise convulsiva, tipo ausência. Foi avaliado por um neurologista e realizou EEG. Após o diagnóstico, foi iniciado carbamazepina por via oral, nas doses preconizadas; 48 horas após o uso apresentou rash cutâneo urticariforme e generalizado, sendo prescrito anti-histamínico, por via oral, e mantida a carbamazepina.

Anamnese: CLR, 5 anos, sexo masculino, branco, natural do Rio de Janeiro.

QP: "manchas avermelhadas pelo corpo".

HDA: Há aproximadamente 30 dias o paciente apresentou alteração neurológica (desmaios), diagnosticada como crise convulsiva, tipo ausência. Foi avaliado por um neurologista e realizou EEG. Após o diagnóstico, foi iniciado carbamazepina por via oral, nas doses preconizadas; 48 horas após o uso apresentou rash cutâneo urticariforme e generalizado, sendo prescrito anti-histamínico, por via oral, e mantida a carbamazepina. Uma semana depois, as lesões pruriginosas evoluíram com infecção secundária impetiginosas, e foi iniciado eritromicina para controle do processo infeccioso além de ser mantida a medicação anti- histamínica, sem resolução definitiva das lesões urticariformes. O paciente foi levado a atendimento médico por apresentar piora das placas urticariformes na região do tronco e membros. Foi avaliado pelo médico da emergência que solicitou a sua internação hospitalar.

HPP: Sem internações anteriores, não há referência de atopias.

H. Gestacional e parto: Gesta I, Para I, sem relato de aborto. Gestação controlada, com 7 consultas, a partir do primeiro mês. A mãe nega uso de drogas ilícitas, álcool ou fumo durante a gestação. Parto normal, criança de termo e alta da maternidade, sugando o seio materno, com 2 dias de vida.

H. Alimentar: Aleitamento materno exclusivo até o quarto mês de vida. Posteriormente seguiu as orientações nutricionais de puericultura normal.

H. Crescimento e desenvolvimento: Marcos do desenvolvimento alcançados dentre dos padrões.

H. Familiar: Mãe de 25 anos, pai de 27 anos saudáveis, como o restante da família, sem doenças de interesse para o caso.

H. Social: Reside em bairro urbanizado com boas condições sanitárias, sem contato com animais domésticos.

Exame físico:

Peso: 18700g, altura 125 cm. Bom estado geral, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, placas tipo urticariforme com bordas bem delimitadas, em região de tronco e membros poupando a face no momento da internação.

Pulmonar: Murmúrio vesicular rude, roncos e estertores subcreptantes dispersos. FR=25ipm, discreta diminuição da entrada de ar em base direita.
Cardiovascular: FC=124bpm, sem sopros, pulsos palpáveis e PA=110X70mmh g.

Abdome: Globoso, peristáltico, doloroso à palpação profunda, fígado a 5 cm do RCD e baço não palpável.

Membros: Mobilidade preservada, discreto edema articular em punhos e tornozelos. Pele avermelhada e placas urticariformes, preservando áreas de atrito.

Neurológico: Lúcido, atento, colabora ao exame.

Exames laboratoriais :

Hemograma de internação: Hematócrito 39% - Leucócitos: 35.000mm3 0/7/0/0/8/23/5/3 plaquetas 356000

Sorologias:

Toxoplasmose: IgM negativo IgG com valores inferiores à 8 UI/ml (N)

Citomegalovírus: IgM negativo IgG 22 (normal < 4 UA/ml) VDRL não reagente.

Bioquímica e função hepática: No dia da internação e tres dia após (07/02 e 10/02).

TGO: 941 UI; 1305UI
TGP: 779 UI; 879 UI
GAMA GT: 549 UI;
FOSFATASE ALCALINA: 1187 UI; 1176UI
GLICOSE: 171 mg/dL; 85 mg/dL
URÉIA: 26 mg/dL; 48 mg/dL
CREATININA: 0,5 mg/dL; 0,5 mg/dL
SÓDIO: 131 mEq/L;
POTÁSSIO: 3,5 mEq/L;
PROTEINA TOTAL: 5,0 g/dL;
ALBUMINA: 2,7 g/dL;
GLOBULINA: 2,3 g/dL
BILIRRUBINA TOTAL: 4,9 mg/dL; DIR. 4,1mg/dL; 14,7 mg/dL, DIR. 11,3 mg/dL
ÁCIDO ÚRICO 7,6 mg/dL

Exames de imagem:

Radiografia: discreto derrame pleural;

US abdominal: hepatomegalia com ascite discreta.

Hipótese Diagnóstica: Quadro urticariforme; Hepatite medicamentosa.

08/02/02 - Conduta:

1. Internação na enfermaria de pediatria;
2. Hidratação venosa (HV);
3. Suspensão da carbamazepina;
4. Radiografia de tórax e abdome;
5. Manutenção de anti-histamínico por via oral.

Evolução após a internação em enfermaria:

Permaneceu internado em regime de quarto hospitalar por 48 horas, onde evoluiu com piora do desconforto respiratório e aumento do perímetro abdominal, por ascite e hepatomegalia.

10/02/02 - Transferido para a UTI: recebeu cuidados de suporte respiratório com oxigênio sob macronebulizador, mantido em HV e iniciado ampicilina e amicacina.

Lesões de pele evoluíram com sensível piora apresentando placas com áreas mais claras em seu interior, tipo em alvo, com edema de mãos e pés. Ictérico, ainda lúcido e sem distermias.

Exames laboratoriais:

Hemograma de 10/02: Hematócrito 38% - leucócitos 65000 mm³ 0/7/0/0/5/21/5/1 plaquetas 300000 mm³ 67% de blastos mielóides; TAP 17,8% e PTT 55 Seg; INR 6,84 Hemocultura , uréia e creatinina, TGO, TGP, FA, gama GT;

Parecer da hematologia com diagnóstico de Leucemia Mielóide Aguda pela análise da lâmina periférica; Após 24 horas na UTI, persistiu grave, solicitado transferência para Serviço com suporte para hemoterapia.

11/02/02 Segundo dia de evolução

Paciente evoluindo com importante piora clínica, em anasarca, ictérico, afebril, lúcido, acordado, em cadeira de rodas.

Pulmonar: MV abolido em terço médio e base de hemitórax direito, boa entrada de ar à esquerda. FR=28ipm, esforço leve, saturando 98% no macronebulizador com 5 litros de oxigênio.

Cardiovascular: FC=120 bpm, sem sopros, pulsos finos, PA=110x80mmMg.

Abdome: globoso, distendido, ascítico, fígado a 6cm do RCD e baço a 5 cm do RBE.

Neurológico: Glasgow 12, reage pouco ao manuseio.

Solicitados novos exames laboratoriais e hematologia realizou aspirado de medula em crista ilíaca, direita.

Nas horas seguintes realizada drenagem torácica, com retirada de 500ml de líquido amarelo turvo, pois o RX demonstrou velamento de todo hemitórax direito e acesso profundo por punção de veia subclávia direita.

Os resultados dos exames mantinham padrão do hospital de origem onde leucograma apresentava importante desvio à esquerda e presença de blastos, enquanto os iontes não necessitavam de reposição por distúrbios metabólicos graves.

Resultado do aspirado de medula óssea, não apresentou alterações quanto ao número de células ou tipos celulares, sugerindo quadro infeccioso atípico ou intoxicação pela carbamazepina, e indicado pesquisa para afastamento de tumores periféricos de células T e Histiocitose.

Nas 24 horas seguintes de internação apresentou piora clínica e laboratorial. Durante o plantão noturno de 14/02 exacerbaram-se os sintomas respiratórios e neurológicos evoluindo para encefalopatia - hepática. Drenagem torácica colocada sob aspiração contínua manteve boa saturação sem necessidade de prótese ventilatória.

14/02/02 - Exame físico:

Paciente grave com sensível piora clínica. Comatoso, balbucia sons, não reage ao manuseio, pupilas isocóricas e fotorreagentes, em anasarca, ascite volumosa, ictérico+3/4, taquipnéia com respiração irregular, saturação de 100%, no macronebulizador.

Dreno torácico em aspiração contínua.

Gasometria: pH 7.34; pCO254; pO241; Bicarbonato; 43; BE; +18; saturação 79% (colhida venosa pela facilidade do acesso profundo).

Realizada intubação traqueal com TOT número 5,5, posição de 17cm no lábio.

Parâmetros: PiP: 25; Peep: 4; Freqüência: 38; Ti: 0.8; FiO2: 100%

Radiografia de controle: sem pneumotórax, TOT bem posicionado.

Evolução por sistemas e conduta

Farmacodermia: Mielograma normal; Intoxicação pela carbamazepina (?); Realizada biópsia de pele e gânglio cervical; Há 12 horas iniciada prednisolona; Colhido nível sérico de Carbamazepina.

Hepático: Insuficiência hepática aguda: hepatite por droga, necrose hepática fulminante? Por orientação do gastroenterologista: mantido conduta geral; Iniciado lactulose (20ml/kg) Colhidos novos exames; inclusive amônia.

Renal: Creatinina e uréia alteradas , sem acidose; Potássio normal; Parecer do nefrologista: conduta mantida; Não indicação de diálise.

Respiratório: D. pleural à direita, drenagem em aspiração contínua; Primeiro dia de IMV, risco de SARA.

Infeccioso: Segundo dia de ceftazidima , associado a vancomicina; Quarto dia de subclávia; Colhidos novos controles.

Neurológico: Encefalopatia hepática, evoluindo para o coma; Hiperventilação, lactulose; Fez uso de Carbamazepina no início do quadro.

CIVD + hemorragia digestiva (em uso de ranitidina); Plasma de 6/6h e criopreciptado de 8/8h; Concentrado de hemácias; Colhidos exames laboratoriais de controle.

Cardíaco x anasarca: Sem sinais de baixo débito; Avaliado pela cardiologia; Dopamina 3 mcg/kg/min e Dobutamina 7,5 mcg/kg/min; Albumina 0,5g/kg/dose de 6/6h; Restrição hídrica.

Nutricional e Metabólico:

Dieta zero
HV 35ml/kg/dia
THT 90 ml/kg/dia

Evoluiu com importante piora clínica.

Exames laboratoriais demonstraram queda dos valores de TGO e TGP hipoglicemia.

Apresentou parada cardio respiratória, iniciadas manobras de reanimação, sem resposta, após 40 minutos com uso de drogas e procedimentos da PCR foi constatado o óbito.

Laudo final de anatomia patológica: Fragmento de pele: dermatite crônica superficial e vasculite. Presença de pequenos microabscessos na derme profunda.

Gânglio cervical: processo linfoproliferativo de provável natureza reacional.

Fígado: extensa necrose em parenquima hepático, associada a focos de colestase.

(Obs. biópsia de fígado realizada pós mortem).

Diagnóstico: Hepatite fulminante por utilização de carbamazepina.

 

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA (IHA)

O síndrome da insuficiência hepática aguda é resultante do comprometimento súbito e grave da função hepatocelular, pela necrose de um grande número de hepatócitos. A hepatite fulminante pode ser definida como a IHA que cursa com encefalopatia nos pacientes que não apresentavam lesão hepática prévia. Consideramos IHA fulminante quando a encefalopatia ocorre até duas semanas após o aparecimento da icterícia.

Várias são as causas que podem levar à IHA: infecciosas, auto-imunes, hipertermias, abscesso hepático amebiano, doenças metabólicas, drogas e toxinas, insuficiência vascular, entre outras. As manifestações clínicas podem se desenvolver de forma gradual ou abruptamente, podendo acometer vários órgãos em sua evolução.

Na dependência da etiologia, e rapidez da instalação da doença, febre, anorexia, icterícia progressiva, náuseas e vômitos estão entre os achados clínicos iniciais mais freqüentes. A hepatomegalia relatada no início da IHA, pode involuir com a progressão da doença, por outro lado se associado à esplenomegalia, sugere hepatopatia prévia.

Das complicações descritas, as alterações da coagulação, distúrbios respiratórios, cardíacos, hidroeletrolíticos e acido básicos estão entre os mais freqüentes. A encefalopatia é um agravante de difícil manuseio terapêutico e que ocorre em 80% do pacientes com IHA fulminante.

Embora a fisiopatologia deste evento não seja completamente elucidada, sabemos que o acúmulo de substâncias tóxicas no cérebro devido à diminuição da função de depuração do fígado, a alteração do perfil de aminoácidos plasmáticos (resultando em acúmulo de falsos neuro transmissores), e o aumento da substâncias neuroinibidores (GABA) atuando sobre o sistema nervoso cerebral, estão freqüentemente relatados. O acúmulo de amônia poderá interagir com neurotransmissores, diminuindo a atividade de ATP-ase Na-K, bloqueando a bomba de cloreto, aumentando o transporte de triptofano e diminuindo o ATP em tronco cerebral. Por outro lado, não se demonstrou correlação entre níveis séricos de amônia e estágios de gravidade da IHA, o que sugere que outras substâncias tenham importante participação nas alterações do sistema nervoso central na IHA.

Entre os fatores que agravam a encefalopatia hepática devemos relatar: sangramento digestivo, distúrbios metabólicos ( Hipovolemia, Hipocalcemia e uremia), hipovolemia, infecções, Sedativos e analgésicos , alta ingestão proteica e obstipação intestinal.

 

CONDUTA FRENTE AO PACIENTE COM IHA GRAVE:

Monitorização:

1. Quando caso for classificado grau 3 e 4, monitorar em UTI.

2. Anamnese dirigida e exame físico, aferindo parâmetros hemodinâmicos, respiratórios e neurológicos. Não esquecer de mensurar o fígado.

3. Monitorização consiste em: Sinais vitais e débito urinário a cada hora; Balanço hídrico a cada 6 horas; Cardio vascular com medidas de pressão arterial não invasiva, se possível instalar medidas invasivas (PVC ou PAM), além da freqüência cardíaca e do débito urinário. Monitorização do suporte ventilatório, avaliando a troca gasosa por oximetria de pulso, e quando possível medidas da mecânica ventilatória para melhor adequar o modo de ventilar o paciente; Checar diariamente: Hemograma completo, gasometria preferencialmente arterial, eletrólitos e glicemia, bilirrubina total e frações, uréia e creatinina, TGO e TGP, coagulograma. Caso apresentem alteração importante deverão ser novamente colhidos após as correções. A dosagem da glicemia plasmática periférica pode ser realizada a cada hora dependendo da evolução do paciente; Dosar ou calcular osmolaridade sérica e urinária; Pesar o paciente uma vez ao dia.

4. Monitorização clínica do quadro neurológico (escala de Glasgow ou modificada) ou invasivos com colocação de eletrodo extradural para monitoração da pressão intra craniana.

Procedimentos:

1. Geral: sonda nasogástrica, sonda vesical, acesso venoso central ( monitorar PVC).

2. Ofertar oxigênio de forma adequada, ventilação mecânica se necessário. Lembrar que a agitação psicomotora faz parte da clínica de hipóxia.

3. Esterilização da flora intestinal, com sulfato de neomicina, lactulose ou lactitol. Optamos por lactulose, dose de 20 mg/kg/dia, dividida em 3 doses.

Condutas clínicas:

1. Prescrever: hidratação venosa, conforme a volemia.

2. Controlar a diurese e PVC das últimas horas.

3. Prescrever eletrólitos e glicose dependendo dos controles laboratoriais programados.

4. Dieta zero.

5. Nutrição parenteral preferencialmente com aminoácidos de cadeia ramificada, evitando o acúmulo de aminoácidos aromáticos (fenóis), inibem a atividade de neurotransmissores no SNC.

6. Com encefalopatia e edema cerebral, as medidas anti edema: posicionar o tronco em 30 graus, hiperventilação por período limitado de tempo evitando-se oscilações da PCO2, caso a medida da pressão intra craniana estiver acima de 30mmHg, uso de manitol 025 a 1,0g/kg por via intravenosa, respeitando a osmolaridade plasmática em torno de 320mOsmL, só assim definindo o intervalo de uso.

7. Manter hematócrito em torno de 30%, usar plasma fresco e plaquetas em casos de sangramento grave, não devendo ser usados profilaticamente.

8. Antagonistas H2(cimetidina 40 mg/kg/dia ou ranitidina 2 a 4 mg/kg/dia). A vitamina K poderá ser prescrita via intravenosa 5 a 10mg/dia, embora não tenha efeito sobre o complexo protrombínico em pacientes com IHA, porém o jejum e a antibioticoterapia potencializam as alterações da flora intestinal.

9. Renal: a indicação de hemodiálise ou diálise peritonial deverá ser avaliada por critérios de insuficiência renal e síndrome hepato renal, atualmente avaliada de forma precoce, evitando- se estados terminais para sua instalação.

10. Infecções: culturas diárias na tentativa de isolar agente infeccioso associado (além de bactérias gram positivas e negativas, pesquisar infecções fúngicas).

11. Cardiorrespiratório: os cuidados mais importantes continuam sendo: o edema pulmonar e a SDRA, e arritmias cardíacas. A reposição volêmica na hipotensão deverá ser feita preferencialmente por colóides (albumina). O uso de drogas vasoativas de suporte (dopamina e dobutamina) dependem especificamente da evolução cardiológica. Não há indicação pela IHA.

12. Outras condutas não padronizadas: uso de corticóides, resfriamento do paciente, exsangüíneotransfusão, plasmaférese, hemodiálise.

13. Drogas em experimentação: L-dopa, insulina e glicose, prostaglandinas e antagonistas dos receptores de benzodiazepínicos (flumazenil).

 

PROGNÓSTICO:

Estão associados a pior prognóstico: Encefalopatias e anormalidades de EEG mais prolongadas e graves; Associação ao agente delta da hepatite B;
Icterícia precoce, sexo masculino, induzida por uso de halotano ou qualquer outro oxidante forte como o ferro; Coma grau 4 induzido por acetaminofen;

Complicações : sangramento, hipotensão e insuficiência renal; Queda abrupta das aminotransferases; Níveis baixos de C3.

Agradecimentos aos serviços de hematologia e de anatomia patológica do Hospital Adventista Silvestre.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Kocoshis AS, Putnam PE. Disorders and Diseases of gastrointestinal tract and liver, In : Fuhrman BP, Zimmerman JJ. Pediatric Critical Care, St. Louis, 1998, Mosby - Year Book.

2. Porta G, MiuraIK. Insuficiência hepática aguda. In:Matsumoto T, Carvalho WB, Hirschheimer. Terapia Intensiva Pediátrica, Atheneu, 1997. São Paulo

3. Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985;313:865.

4. O'Grady et al. Early indicatiors of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 97:439,1989.

5. Psacharopoulos HT, Mowat AP, Davies M et al. Fulminant hepatic failure in childhood. Arch. Dis. Child. 55:252,1980.

6. Russel GF, Fitzgerald JF, Clark JH. Fulminant hepatic failure . J.Pediatr. 11:313,1987.