Revista de Pediatria SOPERJ

Artigo de Revisao

Acidente vascular encefálico perinatal e infantil: definições, epidemiologia, classificações, fatores de risco, etiologias, investigação diagnóstica e desfechos clínicos e no neurodesenvolvimento

Perinatal and childhood stroke: definitions, epidemiology, classifications, risk factors, etiologies, diagnostic approach, and clinical and neurodevelopmental outcomes

 

Bruno Leonardo Scofano Dias; Fernanda Marinho de Lima

 

DOI:10.31365/issn.2595-1769.v21i3p123-138

Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação, Pediatria do desenvolvimento e comportamento - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

 

Endereço para correspondência:

brunoscofano91@gmail.com

Recebido em: 03/02/2021
Aprovado em: 24/02/2021

Instituição: Rede SARAH de Hospitais de Reabilitação - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

 

Resumo

INTRODUÇÃO: Os acidentes vasculares encefálicos em crianças são mais frequentes em neonatos, estando associados a consequências clínicas e ao neurodesenvolvimento, resultando em impacto para toda a família.
OBJETIVO: Apresentar uma síntese atualizada do conhecimento sobre acidentes vasculares encefálicos em pediatria, expandir as informações dos estudos publicados nos últimos cinco anos e fomentar mais pesquisas nesta área do conhecimento no Brasil.
FONTES DE DADOS: Bases de dados Pubmed, LILACS e MEDLINE.
SÍNTESE DOS DADOS: Os acidentes vasculares encefálicos são classificados nos tipos perinatal e infantil. O tipo perinatal ocorre entre 20 semanas de vida fetal e 28 dias de vida pós-natal; divide-se no subtipo perinatal agudo sintomático com apresentação nos primeiros 28 dias de vida pós-natal, sendo este subdividido em neonatal isquêmico arterial, trombose de seio venoso cerebral neonatal e neonatal hemorrágico; e no subtipo perinatal presumido com apresentação após os primeiros 28 dias de vida pós-natal, sendo este subdividido em perinatal isquêmico arterial presumido, infarto venoso periventricular e perinatal hemorrágico presumido. O tipo infantil ocorre e se apresenta após 28 dias de vida pós-natal até 18 anos de idade, sendo subclassificado em isquêmico arterial, trombose de seio venoso cerebral e hemorrágico.
CONCLUSÕES: Nos últimos cinco anos, estudos trouxeram novas informações. Uma nova classificação para o tipo perinatal e modificações na investigação diagnóstica. Ampliação na miríade de etiologias para os subtipos infantis isquêmicos e nas suas investigações diagnósticas, com uma nova classificação internacional para o subtipo arterial. Novas escalas específicas disponíveis para mensuração de desfechos e de qualidade de vida.

Palavras-chave: Recém-Nascido. Lactente. Criança. Adolescente. Acidente Vascular Cerebral.

Abstract

INTRODUCTION: Strokes in children are more frequent in neonates, and are associated with clinical and neurodevelopmental consequences, resulting in impact for the whole family.
OBJECTIVE: To present an updated synthesis of knowledge about strokes in pediatrics, expand the information of studies published in the last five years and encourage more research in this area of knowledge in Brazil.
DATA SOURCES: Pubmed, LILACS and MEDLINE databases.
DATA SYNTHESIS: Strokes are classified as perinatal and childhood types. The perinatal strokes occur between 20 weeks of fetal life and 28 days of postnatal life, are divided into symptomatic acute perinatal stroke with presentation in the first 28 days of postnatal life, which is subdivided into neonatal arterial ischemic stroke, neonatal cerebral sinovenous thrombosis and neonatal hemorrhagic stroke; and presumed perinatal strokes with presentation after the first 28 days of postnatal life, which is subdivided into arterial presumed perinatal ischemic stroke, periventricular venous infarction and presumed perinatal hemorrhagic stroke. Childhood strokes occur and present after 28 days of postnatal life up to 18 years, being subclassified in arterial ischemic stroke, cerebral sinovenous thrombosis and hemorrhagic stroke.
CONCLUSIONS: In the last 5 years studies have brought new information. A new classification for the perinatal strokes and changes in diagnostic investigation. Expansion in the myriad of etiologies for ischemic childhood strokes and in their diagnostic investigations, with a new international classification for the arterial ischemic stroke. New specific scales are available for measuring outcomes and quality of life.

Keywords: Animals, Newborn. Infant. Child. Adolescent. Stroke.

 

INTRODUÇÃO

A definição de acidente vascular encefálico (AVE) como "sinais e sintomas neurológicos de início agudo atribuídos a infarto ou hemorragia focal cerebral" também se aplica às crianças¹. A incidência de AVE em crianças é maior em neonatos (25-40 / 100.000 nascidos vivos por ano) do que em crianças com mais de 28 dias de vida pós-natal (13 / 100.000 nascidos vivos por ano)².

A classificação geral dos AVE em crianças é organizada basicamente em AVE perinatal e AVE infantil. O AVE perinatal ocorre entre 20 semanas de vida fetal e 28 dias de vida pós-natal; é subclassificado em AVE perinatal agudo sintomático (AVEPAS), com apresentação clínica nos primeiros 28 dias de vida pós-natal e AVE perinatal presumido (AVEPP) com apresentação clínica após os primeiros 28 dias de vida pós-natal. O AVE infantil (AVEI) ocorre e se apresenta clinicamente após 28 dias de vida pós-natal até 18 anos de idade^1,2,3.

A apresentação clínica varia conforme a idade, a artéria envolvida e os fatores de risco. As crianças mais novas geralmente apresentam sintomas inespecíficos, como crises convulsivas e estado mental alterado, sobretudo as menores de um ano, enquanto as crianças mais velhas apresentam déficits neurológicos focais². Principalmente no período neonatal, a apresentação aguda pode não ser reconhecida. Por isso, é importante que pediatras e profissionais de saúde que trabalham em pediatria sejam capazes de reconhecer sinais e sintomas de AVE em diferentes idades, com visando tratar precocemente, preservar as funções cerebrais e promover reparo e recuperação¹.

O AVE durante a infância está associado a amplos déficits no neurodesenvolvimento e a outras morbidades^4,5,6,7,8. Esses desfechos resultam em impacto para toda a família e em custos econômicos substanciais para a sociedade^2,9.

Esta revisão tem como objetivo apresentar uma síntese atualizada do conhecimento disponível sobre AVE em pediatria, expandindo as informações dos estudos publicados nos últimos cinco anos, que podem servir como base para o fomento de pesquisas nessa área de conhecimento no Brasil.

 

MÉTODOS

Realizou-se revisão não sistemática da literatura referente a AVE em crianças em novembro de 2020 nas bases de dados Pubmed, LILACS e MEDLINE, utilizando como filtro os últimos cinco anos e as seguintes palavras-chave: "Infant, Newborn"; "Infant"; "Child, Preschool"; "Child"; "Adolescent"; e "Stroke". Foram recuperados 2.362 artigos, dos quais 257 foram excluídos por estarem disponíveis em idiomas que não inglês, espanhol, português e francês, ou porque os pesquisadores não tiveram acesso ao texto completo. Dos 2.105 artigos restantes, 59 foram utilizados como referências bibliográficas.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Acidente vascular encefálico perinatal (AVEP)

Inclui todo evento cerebrovascular ocorrido entre 20 semanas de vida fetal e 28 dias de vida pós-natal. Ambas as apresentações, AVEPAS e AVEPP, podem ser arteriais ou venosas, hemorrágicas ou isquêmicas, ou ambos^{1,3, 9,10,11,12}. As características gerais dos AVEP estão resumidas na tabela 1.

 

 

Acidente vascular encefálico perinatal agudo sintomático (AVEPAS)

AVE arterial ou venoso / isquêmico ou hemorrágico, ocorrido em neonatos próximos do termo ou a termo, com apresentação logo após a ocorrência, responsável por aproximadamente 50% dos AVEP. Está subdividido em AVE neonatal isquêmico arterial (AVENIA), AVE neonatal hemorrágico (AVENH) e trombose de seio venoso cerebral neonatal (TSVCN). Aproximadamente 80% dos AVEPAS são por AVENIA^1,3,14.

As apresentações mais comuns (70-90%) são convulsões focais ou generalizadas, 12-72 horas após o parto. AVE é a segunda causa mais comum de convulsão em neonatos a termo. Encefalopatia ocorre em 36-63%, com irritabilidade e hipertonia ou letargia e hipotonia. A ressonância magnética (RM) é o padrão ouro para o diagnóstico e para diferenciar AVE de lesão hipóxico-isquêmica difusa. A angiorressonância magnética (Angio-RM) arterial ou venosa é útil para detectar anormalidades vasculares¹⁵.

AVE neonatal isquêmico arterial (AVENIA)

AVE ocorrido em neonatos próximos do termo ou a termo, com interrupção focal do fluxo sanguíneo cerebral arterial e apresentação típica entre 12-72 horas após o parto^9,12,13. Varia em ocorrência entre 1:10.000 e 1:3.500 neonatos, dependendo do estudo. Os AVE isquêmicos arteriais são cerca de seis vezes mais frequentes em neonatos relação a crianças maiores¹⁶.

O AVENIA é uma das principais causas de lesão cerebral perinatal e de deficiência ao longo da vida¹⁷. A artéria cerebral média é tipicamente acometida e o lado esquerdo (80%) predomina. O envolvimento do córtex cerebral aumenta o risco de convulsões^1,9.

A placenta desempenha papel fundamental na fisiopatologia, sendo a fonte embólica mais plausível^13,18. Quando realizada análise anatomopatológica, um distúrbio placentário é encontrado em 80% dos casos na forma de vasculopatia trombótica placentária fetal ou corioamnionite com endovasculite fetal¹³. A corioamnionite promove arteriopatia fetal difusa e formação de trombos. Outros fatores maternos, fetais, independentes (primiparidade, sexo masculino), intraparto e relacionados a asfixia no parto também influenciam na ocorrência do AVENIA^13,19,20. Trombofilias eram consideradas fatores de risco, mas estudos recentes não demonstraram associação com AVENIA. Além disso, não parecem alterar o manejo agudo e de longo prazo, o desfecho e, notadamente, o risco de recorrência^{1,12,13,14,15,21}. Outros fatores etiológicos/de risco neonatais são cardiopatias congênitas, outras coagulopatias, infecções, fatores genéticos e trauma^1,12,13.

A maioria dos estudos converge para uma origem multifatorial, e o risco aumenta drasticamente quando esses fatores são cumulativos^1,13,22,23_. As apresentações mais comuns (70-90%) são crises convulsivas (focais ou generalizadas), ocorrendo tipicamente 12-72 horas após o parto^3,9,12. O início fora das primeiras horas de vida ajuda a distinguir AVENIA de outras causas de convulsão neonatal⁹, convulsões que ocorrem <12 h após o nascimento são incomuns no AVENIA e apontam para encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). No entanto, padrões mistos (com encefalopatia) são possíveis¹³, tornando difícil a diferenciação entre AVENIA de EHI²⁴. A tabela 2 resume os dos principais fatores de risco e de neuroimagem no AVENIA e na EHI.

 

 

A RM por difusão é o padrão ouro para o diagnóstico, idealmente com imagens vasculares de angio-RM^9,25. A ultrassonografia transfontanela e a tomografia óptica difusa são opções alternativas para investigação precoce^17,23,26. Avaliações para trombofilias não são mais indicadas na ausência de outros fatores de risco^9,21. Em circunstâncias específicas, como trombose múltipla, histórico familiar de eventos trombóticos e histórico materno de abortos recorrentes, a triagem de fatores biológicos pró-trombóticos ainda é recomendada¹³.

A recorrência após o AVENIA ocorre em 1-2% dos casos e afeta predominantemente recém-nascidos com fatores de risco conhecidos, como cardiopatias congênitas^13,14,22. A maioria das crianças com AVENIA evolui com déficits neurológicos, a maior parte com paralisia cerebral (68%), com pelo menos mais uma comorbidade clínica, epilepsia (47%) e/ou do neurodesenvolvimento (59%)¹.

O AVENIA de circulação posterior é menos frequente em recém-nascidos do que em crianças, e não difere do AVENIA em apresentação clínica, fatores de risco, diagnóstico por imagem, complicações e recorrência²⁷. O AVENIA cerebelar é ainda mais raro, principalmente em recém-nascidos a termo^13,28.

Trombose de seio venoso cerebral neonatal (TSVCN)

Presença de trombos em um ou mais seios venosos ou veias cerebrais com apresentação clínica nos primeiros 28 dias de vida pós-natal, com infarto venoso parenquimatoso de natureza hemorrágica^9,13. Incidência estimada de 1-12 por 100.000 nascidos vivos, com predomínio do sexo masculino^9,12,13. Estudos sugerem associações com infecções, incluindo sepse e meningite, desidratação, doença cardíaca, cirurgias e compressão mecânica dos seios venosos, e menos claramente, com marcadores de difícil transição, asfixia perinatal, trombofilias e distúrbios placentários^1,9,12.

A apresentação mais comum (50%) é de crises convulsivas, geralmente nos primeiros dias de vida, mas pode ser inespecífica, com letargia e irritabilidade^9,12,29. O diagnóstico é confirmado com RM e angio-RM venosa, que podem caracterizar alterações parenquimatosas associadas, variando de congestão venosa e infarto a conversão hemorrágica^1,12,13. A hemorragia intraventricular com hemorragia talâmica unilateral é a apresentação típica da TSVCN^12,13,30. Hemorragia intraventricular em neonatos a termo deve ser considerada como TSVCN até prova em contrário. Condições protrombóticas devem ser avaliadas geneticamente se existir histórico familiar¹².

A alta incidência de hemorragia intracraniana e de condições comórbidas explica a taxa de mortalidade de até 19%. A maioria das crianças sobreviventes exibe comprometimento do neurodesenvolvimento e epilepsia. Desfecho adverso é predisposto por infarto parenquimatoso, envolvimento bilateral e comorbidades neurológicas¹³. Recém-nascidos a termo, com TSVCN e hemorragia talâmica estão em risco para epilepsia de início tardio, com pico e onda contínua durante o sono ou espectro relacionado, que pode levar a sequelas intelectuais e comportamentais^13,30.

Acidente vascular encefálico neonatal hemorrágico (AVENH)

AVE ocorrido em neonatos próximos do termo ou a termo, envolvendo uma coleção focal de sangue no parênquima cerebral, apresentando encefalopatia, convulsões, estado mental alterado ou déficit neurológico nos primeiros 28 dias pós-parto. Não se refere a hemorragias da matriz germinal ou a hemorragias intraventriculares em bebês prematuros^1,3,9,12,13. Afeta 1: 6.300 nascidos vivos, incluindo hemorragia idiopática primária e transformação hemorrágica de infartos arteriais ou venosos^1,9,12,13,31, e está associado a mortalidade significativa relacionada a extensão da hemorragia inicial¹³.

Lesões estruturais e diátese hemorrágica são causas definitivas de AVENH. Malformações arteriovenosas (MAV) podem estar sujeitas a ruptura no nascimento, quando a transição para a vida extrauterina resulta em alterações importantes na pressão arterial¹². Condições adquiridas como trombocitopenia aloimune neonatal ou coagulação intravascular disseminada ou condições hereditárias como hemofilia, também podem estar presentes^1,31,12. Alguns estudos sugerem que marcadores de difícil transição podem ser fatores de risco. Mutações no COL4A1 devem ser consideradas em neonatos com hemorragia cerebral, porencefalia, glaucoma ou catarata^1,31.

As apresentações incluem convulsões, apneia, encefalopatia (mais comum) e irritabilidade^1,9,13,31. A RM é a investigação diagnóstica de escolha, com sequências sensíveis ao sangue combinadas com sequências parenquimatosas, podendo estimar a idade do sangramento. A imagem ponderada por difusão avalia a lesão isquêmica primária subjacente no caso de transformação hemorrágica. Angio-RM arterial e angio-RM venosa avaliam as possíveis etiologias^9,12,13,30. O lobo temporal é o sítio mais comum do AVENH idiopático^9,12,31. Contagem de plaquetas, INR, PTT e PT são indicados e, se anormais, coagulopatias hereditárias devem ser investigadas¹².

O risco de recorrência é baixo e a ocorrência de epilepsia varia de 10-15%. O desfecho em longo prazo para os sobreviventes costuma ser melhor do que no AVENIA. O resultado é pior quando o AVENH está associado a EHI ou a uma condição deletéria crônica, como hemofilia^13,31.

Acidente vascular encefálico perinatal presumido (AVEPP)

AVE arterial ou venoso / isquêmico ou hemorrágico cuja época exata de ocorrência no período perinatal não pode ser determinada, em nascidos próximos do termo ou a termo, com apresentação após os primeiros 28 dias de vida pós-natal^{1,3,9,10,11,12,13}. A prevalência é subestimada devido à apresentação sutil e tardia¹³. É subdividido em acidente vascular encefálico perinatal isquêmico arterial presumido (AVEPIAP), infarto venoso periventricular (IVP) e acidente vascular encefálico hemorrágico perinatal presumido (AVEHPP)^{1,3,9,10,11,12,13}.

Pode ser suspeitado durante o controle ultrassonográfico de rotina e confirmado por meio de RM pré-natal em crianças com fatores de risco. No entanto, a maioria não é identificada durante o pré-natal e terá um parto normal ou minimamente complicado, sem sinais ou sintomas durante o período neonatal^3,10. Manifesta-se geralmente como uma preferência precoce pelo uso de uma das mãos e/ou com marcos motores atrasados e/ou crises focais ou espasmos infantis³. Distonia de início tardio e a maioria das sequelas intelectuais ou de linguagem podem ser observadas anos após o diagnóstico¹⁰.

Acidente vascular encefálico perinatal isquêmico arterial presumido (AVEPIAP)

AVEPP determinado por interrupção focal do fluxo sanguíneo arterial cerebral^9,11,12,13. É uma forma de apresentação tardia de AVENIA, com apresentações, achados de imagem e desfechos semelhantes, provavelmente com diferentes mecanismos patogênicos ainda não compreendidos^9,11,12.

O diagnóstico definitivo do AVEPIAP é atrasado por meses (geralmente antes de um ano de vida) ou mesmo anos^10,12. O acometimento motor unilateral é a apresentação mais comum. De forma menos frequente, pode se apresentar na educação infantil ou na idade escolar (3-10 anos) com dificuldades de aprendizagem, intelectuais, visuais ou com epilepsia^9,10. A RM confirma a suspeita clínica¹³. O caráter crônico da lesão é indicado pela ausência de restrição na imagem de difusão e na presença de encefalomalácia, gliose, atrofia ou degeneração walleriana. Assim como no AVENIA, não é necessária a investigação adicional para trombilias¹⁰.

Infarto venoso periventricular (IVP)

AVE ocorrido antes da 32ª semana de gestação, causado por hemorragia da matriz germinal, que leva a compressão das veias medulares e infarto venoso focal da substância branca periventricular, tipicamente diagnosticado em neonatos nascidos a termo, com apresentação após 28 dias de vida pós-natal ^9,11,12,13. A incidência é difícil de determinar devido ao pequeno número de estudos; no entanto, dois terços dos AVEP isquêmicos são devidos a IVP¹³.

Não é associado a nenhuma complicação intraparto ou a uma transição difícil. Poderiam existir associações com distúrbios genéticos da integridade vascular, como a mutação de COL4A1 (subunidade do colágeno tipo IV ligada a angiogênese) que predisporiam à hemorragia da matriz germinativa^9,11,12,13.

A apresentação mais comum é a preferência manual precoce, geralmente óbvia após 4-6 meses, mas o diagnóstico é comumente atrasado para uma mediana de 18 meses^12,13. Comparativamente ao AVEPIAP, o IVP tem maior probabilidade de apresentar sintomas motores isolados, o membro inferior é mais afetado e é improvável que se apresente com convulsões ou atrasos intelectuais, devido à preservação do córtex. Com diagnóstico clínico-radiológico, a RM evidencia aumento porencefálico unilateral do ventrículo lateral com prolongamento em T2 da substância branca periventricular e cápsula interna, mas poupando o córtex e os núcleos da base. A evidência da hemorragia da matriz germinativa fetal remota subjacente ao IVP em sequências sensíveis à hemorragia adiciona mais certeza ao diagnóstico. Como o IVP é relacionado a fatores de risco genéticos ou possivelmente intraútero, e não há associação com condições pró-trombóticas, não há necessidade de mais investigações^9,12.

Acidente vascular encefálico perinatal hemorrágico presumido (AVEPHP)

AVE cuja época exata de ocorrência no período perinatal não pode ser determinada, em nascidos próximos do termo ou a termo, com hemorragia focal remota e apresentação após 28 dias de vida pós-natal^9,12,31.

As apresentações clínicas podem incluir convulsões, atraso no desenvolvimento ou assimetria motora precoce. É diagnosticado por RM com as mesmas sequências usadas no AVENH para identificar fatores de risco associados, como MAV^9,13. Exames laboratoriais devem ser realizados para avaliar diáteses hemorrágicas^9,12,13. Caso associado a catarata congênita, alterações extensas na substância branca na imagem ou na presença de uma história familiar sugestiva, mutações COL4A1 devem ser pesquisadas¹³.

Acidente vascular encefálico infantil (AVEI)

AVE ocorrido após os 28 primeiros dias de vida pós-parto até 18 anos de idade¹. É dividido em AVEI isquêmico (AVEII) e hemorrágico (AVEIH). O AVEII representa 55% dos AVEI, sendo subdividido em AVEII arterial (AVEIIA), devido à perda de fluxo arterial, e trombose de seio venoso cerebral (TSVC) por infarto venoso, devido à perda de fluxo em uma veia cerebral de drenagem ou seio venoso³. AVEIH é definido como uma hemorragia arterial ou venosa intraparenquimatosa cerebral espontânea não traumática^3,32.

O AVEII afeta 1 a 2:100.000 crianças (não neonatos)/ano nos países ocidentais desenvolvidos. A incidência é mais alta naqueles < 5 anos de idade e nos meninos¹.

Mais de 60% das crianças com AVEII ou AVEIH apresentam sinais e sintomas generalizados e/ou não habituais, como cefaleia (20-50%) e estados mentais alterados (17-50%). Crises convulsivas no momento da ocorrência da AVE são mais comuns em crianças (15-46%) do que em adultos (5%), especialmente naqueles < 6 anos de idade³.

AVE infantil isquêmico arterial (AVEIIA)

A incidência do AVEIIA é de 2:100.000 crianças por ano; já em outros estudos da Ásia e da Europa, varia de 0,2 a 7,9:100.000 crianças/ano³³. Aproximadamente 40% das crianças com AVEIIA terão um fator clínico associado, e cerca de 50% terão dois ou mais fatores. Em pelo menos 10% dos casos nenhum fator de risco é identificado³.

O International Pediatric Stroke Study criou um sistema de classificação de AVEIIA: os critérios CASCADE (Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation) utilizados internacionalmente atualmente (Tabela 3). A classificação primária é baseada no sítio anatômico da doença em sete subtipos. Os 19 subtipos secundários incluem informações etiológicas adicionais^33,34. Pacientes classificados como CASCADE 2 (arteriopatia cerebral focal unilateral), 3 (arteriopatia cerebral bilateral) e 5 (cardioembolia) têm um risco aumentado de recorrência³⁵.

 

 

Arteriopatia é definida como estenose patológica, oclusão ou irregularidade das artérias cerebrais; podendo ser causada por anomalia genética ou por etiologia adquirida, é o fator de risco mais comum para AVEIIA (53% dos casos) e aumenta o risco de recorrência para 66%^3,34.

As arteriopatias extracranianas são geralmente causadas por dissecção craniocervical arterial (DCCA), tendo como fatores de risco: gênero masculino, traumas cranianos e cervicais, e desordens do tecido conjuntivo. DCCA representa 7,5% dos AVEIIA. O diagnóstico é feito por angio-RM arterial^1,36. Dissecção e pseudoaneurisma no segmento V3 (região de C1-C2) da artéria vertebral é uma entidade única, ocorrendo especialmente em meninos com AVEIIA de circulação posterior (AVEIIACP); é atribuída a traumas arteriais de repetição por rotação cervical e tem alta taxa de recorrência (até 19% em 3 anos)¹.

As arteriopatias intracranianas são responsáveis por até 45% dos AVEIIA e apresentam altas taxas de recorrência (19-25%)³⁷. A doença falciforme (DF) - incluindo anemia falciforme (hemoglobinopatia homozigótica SS) e outras hemoglobinopatias hereditárias, tais como SC, S/beta e S/beta+talassemia (S/b) e SD Punjab - é uma das arteriopatias (estenose arterial, oclusão ou friabilidade) mais associadas ao AVEIIA³⁸. O AVEIIA ocorre em 11% dos pacientes com DF até 20 anos (chance 200 vezes maior em relação a crianças sem DF), com risco de recorrência de até 70%³.

A síndrome de Moyamoya é um estreitamento progressivo das artérias carótida interna distal ou proximal anterior ou cerebral média. É característica a aparência de "nuvem de fumaça" dos vasos colaterais compensatórios na angiografia convencional. Pode ser idiopática e é relatada em associação com uma ampla gama de condições clínicas e doenças genéticas. O risco de recorrência em um ano é de 35%³⁷. Geralmente é bilateral, mas pode ser unilateral, especialmente no início do processo da doença¹.

AVE cardioembólicos são responsáveis por 30% dos AVEIIA e podem ocorrer como resultado de cardiopatias congênitas ou adquiridas e/ou eventos relacionados a procedimentos^1,3. Indica-se ecocardiograma transtorácico com estudo de bolhas, bem como monitoramento para arritmias¹.

Condições protrombóticas congênitas e adquiridas são causas de AVEIIA. Treze por cento das crianças com AVEIIA apresentam trombofilia hereditária. História familiar de três gerações com AVE, infarto do miocárdio antes dos 50 anos, trombose venosa profunda não provocada ou embolia pulmonar e mulheres com doi ou mais abortos espontâneos são indicadores. Investigação para trombofilias está indicada, mesmo sem histórico familiar, pois afeta o tipo ou a duração da terapia para profilaxia de AVEIIA³. As trombofilias incluem níveis aumentados de proteínas (lipoproteína [a]), níveis reduzidos de inibidores da coagulação (proteína C e antitrombina) ou mutações genéticas que resultem na incapacidade de inibição de proteínas durante a hemostasia (mutação no gene da protrombina e mutação no fator V de Leiden) ou a produção de um composto anormal (aumento dos níveis de homocisteína resultantes de polimorfismo no gene da metilenotetra-hidrofolato redutase). As condições adquiridas incluem a presença de proteínas anormais (anticorpos antifosfolípides - anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina, ou anti-β2 glicoproteína Ib)³⁹. Condições adquiridas também predispõem ao AVEIIA. Enxaqueca com aura, mas não a enxaqueca sem aura, duplica o risco de AVE em adolescentes. As pílulas anticoncepcionais orais contendo estrogênio acarretam risco 2 a 2,5 vezes maior. O risco também aumenta durante a gravidez. Tanto as malignidades sistêmicas quanto seu tratamento aumentam o risco de AVEIIA³.

Infecções estão presentes em uma entre cada três crianças no momento do AVEIIA. Infecções dentro de três dias antes do AVEIIA contribuem como um fator de risco significativo, e infecções semanas antes do AVEIIA são fatores de risco. A arteriopatia pós-varicela é uma arteriopatia focal cerebral ocorrida < 1 ano após a varicela, sendo uma doença unilateral que afeta a artéria carótida interna supraclinoide ou as artérias cerebrais proximal anterior ou média, com nenhuma outra causa identificada⁴⁰. As infecções de cabeça e pescoço fora do cérebro (otite média, sinusite e infecções no pescoço) podem promover a formação de trombos nas artérias adjacentes, algumas das quais se comunicam com o sistema intracraniano. A meningite é complicada por AVEIIA em até 25% dos casos, e os vasos cerebrais que percorrem as meninges inflamadas podem desenvolver vasculite, vasoespasmo e trombose^1,3.

As etiologias sistêmicas são menos comuns¹. Etiologias inflamatórias focais e sistêmicas aumentam o risco de AVEIIA. A angeíte primária do sistema nervoso central (APSNC) pode ser monofásica, levando a AVEIIA, ou pode ser progressiva com cefaleia, alterações neurocognitivas e transtornos do humor^3,38. A presença persistente de biomarcadores inflamatórios (proteína C reativa e taxa de sedimentação de eritrócitos) além de um mês após o AVE, doença renal, proteinúria, nódulos nas mãos, febre frequente e livedo reticular sugerem doença inflamatória progressiva, como lúpus eritematoso sistêmico, deficiência de adenosina desaminase 2 ou poliarterite nodosa^1,41.

Existem etiologias genéticas/metabólicas como síndrome ACTA2 (autossômica dominante com infartos subcorticais de substância branca e carótidas internas ectásicas bilateralmente, persistência do canal arterial, pupilas dilatadas e não reativas congênitas, dilatação do arco aórtico, hipertensão pulmonar, bexiga hipotônica e má rotação intestinal); mutações COL4A1 e síndrome PHACE (anomalias da fossa posterior, hemangioma, lesões arteriais, anormalidades cardíacas / coarctação da aorta, anomalias oculares)^1,42. Mitocondriopatias podem causar episódios semelhantes a AVE distinguidos por suas lesões não estarem em uma distribuição arterial. A síndrome MELAS (encefalopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios de AVE) normalmente se apresenta em uma criança anteriormente neurotípica, com histórico de enxaqueca e vômitos, com lesões predominantemente occipitais. Acidose láctica, hiperproteinorraquia e fibras vermelhas rasgadas na biópsia muscular são típicas da doença, embora o diagnóstico seja confirmado através do sequenciamento genético^1,43. Deve-se suspeitar de distúrbios no espectro POLG1 em crianças com AVE e achados similares de RM nos quais há histórico de encefalopatia, estado de mal epiléptico ou atraso global do desenvolvimento pré-mórbido^1,44.

AVEIIACP representa um padrão distinto de apresentação clínica, com idade média de apresentação de 7-8 anos, na maioria meninos previamente saudáveis⁴⁵. Os sintomas de apresentação incluem déficits localizados (70-100%): hemiparesia, ataxia, disartria, defeitos de campo visual e déficits oculomotores. Sintomas não localizados ocorrem em 60-70%, principalmente cefaleia, vômitos e estados alterados de consciência¹. O principal fator etiológico e de risco é a dissecção de artéria vertebral em 25-50% dos casos, principalmente em meninos mais jovens, frequentemente precedida por traumatismo craniano ou vertebral leve. Estudos reportam bons resultados em 61%⁴⁶.

A abordagem diagnóstica no AVEIIA deve ser realizada em etapas. A avaliação primária é baseada na triagem para as causas mais comuns e deve tentar identificar aquelas que podem levar a AVE recorrente. Na avaliação secundária, uma avaliação mais aprofundada deve ser realizada em crianças com AVEIIA sem diagnóstico ou recorrente. A tabela 4 resume a investigação diagnóstica no AVEIIA.

 

 

Trombose de seio venoso cerebral (TSVC)

Trombose do sistema venoso dural superficial ou profundo, resultando em drenagem venosa prejudicada e hipertensão intracraniana. Se a pressão venosa é suficiente para comprometer o fluxo arterial, isquemia, infarto ou hemorragia podem ocorrer. Lesões cerebrais focais são observadas em até 50%^1,47. Resulta frequentemente da convergência de múltiplos fatores de risco^48,49. Até 60% têm uma trombofilia comparativamente com 15-25% dos adultos, com risco aumentado de TSVC recorrente¹.

Outros fatores de risco incluem febre, anemia (especialmente ferropriva), desidratação e infecções, mais comumente de cabeça e pescoço (otite média, mastoidite, sinusite, celulite periorbitária e meningoencefalite)⁵⁰; doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, lúpus eritematoso sistêmico; homocistinúria; enteropatias, nefropatias, insuficiência hepática; cardiopatias congênitas; tireotoxicose¹. Malignidades, particularmente leucemia linfoblástica aguda⁵¹ e tumores do sistema nervoso central. Medicamentos protrombóticos como esteroides e contraceptivos contendo estrogênio também foram associados à TSVC¹.

Os sinais e sintomas podem inespecíficos, estão relacionados à idade e podem se sobrepor com sintomas de condições comórbidas. Lactentes e crianças mais velhas podem manifestar sinais de hipertensão intracraniana ou sinais e sintomas focais relacionados a infarto e hemorragia. A trombose do seio cavernoso tem apresentação mais específica, com proptose unilateral e paralisia dos nervos cranianos (III-VI)⁵². Pode ser clinicamente silenciosa, sobretudo quando diagnosticada em exames de imagem de rotina realizados após trauma craniano ou cirurgia de cabeça e pescoço. As crianças (25-74%) se saem pior do que adultos após TSVC. A presença de hemorragia no diagnóstico é preditiva de pior resultado. Crianças sem edema cerebral ou infarto venoso têm melhores desfechos. As taxas de epilepsia variam de 10-14%. As taxas de mortalidade variam de 0-23%¹. A tabela 5 resume a investigação diagnóstica na TSVC.

AVE infantil hemorrágico (AVEIH)

As anomalias vasculares são responsáveis por cerca de 45% dos AVEIH não traumáticos. As crianças podem ter várias MAV, especialmente em síndromes genéticas, como telangiectasia hemorrágica hereditária ou MAV com aneurisma associado. Os aneurismas sintomáticos são relativamente raros em crianças, mas estão associados a condições como coarctação da aorta, doença renal policística, DF, Ehlers-Danlos tipo IV e displasia fibromuscular. MAV não rompidas ou outras conexões arteriovenosas diretas, como fístulas e malformações das veias de Galeno, podem se manifestar na infância, com insuficiência cardíaca de alto débito devido a shunt arteriovenoso e hidrocefalia devido ao efeito de massa. Crianças mais velhas com MAV ou aglomerados de capilares de parede fina, chamados "malformações cavernosas", podem desenvolver convulsões, cefaleia ou déficits neurológicos focais. O risco anual de hemorragia para MAV conhecidas é de 2-4%, e para malformações cavernosas é de 4,5%^3,32. A tabela 5 resume a investigação diagnóstica no AVEIH.

 

 

AVE infantil cerebelar (AVEIC)

Qualquer lesão arterial cerebelar que ocupe espaço (grande infarto cerebelar com edema crescente ou hemorragia de crescimento rápido) pode levar à herniação descendente, através do forame magno ou a herniação ascendente, através da incisura tentorial. Em crianças, a frequência de AVEIC isquêmico é um pouco maior do que a de AVEIC hemorrágico e a probabilidade da ocorrência de sintomas graves em hemorragias cerebelares é significativamente maior em comparação com lesões isquêmicas⁵³.

Condições que mimetizam AVE infantil

A grande maioria (60% a 90%) das crianças com uma síndrome neurológica aguda tem alguma outra condição que não AVE¹. Muitos diagnósticos podem mimetizar um AVEI^2,54. Deve-se pensar na possibilidade de AVEI como diagnóstico diferencial de déficits neurológicos de início súbito, incluindo convulsões e déficits não focais, mesmo em uma criança sem fatores de risco predisponentes. Sintomas focais são mais comuns em crianças com AVE do que naquelas com condições que o mimetizam, mas podem ocorrer em ambas. Sintomas não localizados como cefaleia e estados mentais alterados são igualmente comuns em ambos os grupos^1,3. No quadro 1, estão resumidas as principais condições que mimetizam AVEI.

Desfechos em AVE perinatal e infantil

AVE está entre as dez principais causas de deficiências neurológicas, motoras e cognitivas de longo prazo e de morte em crianças⁵⁵.

Nos AVEP os déficits motores predominam, mas a epilepsia e os transtornos de aprendizagem, do comportamento, da linguagem e da saúde mental agravam a morbidade¹² e tendem a ocorrer em comorbidade, indicando vias interconectadas complexas no neurodesenvolvimento após lesão cerebral inicial¹³. O cérebro em desenvolvimento requer que as habilidades sejam adquiridas durante a trajetória de desenvolvimento, diferentemente do reaprender após a lesão do adulto¹². Estas morbidades, combinadas com determinantes ambientais e psicossociais, afetam os aspectos cotidianos da vida da criança e da família¹³.

Estima-se que 50% dos neonatos e 65% das crianças com mais de um mês evoluirão com déficits motores duradouros após sofrerem um AVE^2,8. Ao contrário dos adultos, convulsões acompanham o AVE em até 90% dos AVEP e em até 30% dos AVEI no quadro agudo. No AVEP, o risco de epilepsia subsequente excede 50%. Já no AVEI, o risco cumulativo de epilepsia ativa é de 13% em cinco anos, e de 30% em dez anos. Além disso, a ocorrência de crises convulsivas na apresentação do AVE agudo correlaciona-se com o desenvolvimento de epilepsia ativa, sendo os principais indicadores quanto maiores a quantidade e duração das convulsões e quanto mais jovens as crianças⁹. Os defeitos do campo visual foram os mais comumente relatados déficits visuais como sequelas tanto de AVEP e quanto de AVEI⁵⁶.

Para além do acometimento motor e da epilepsia, estudos comprovam impactos do AVEI em diversos domínios psicossociais e na qualidade de vida da criança⁵; nas funções intelectuais, no funcionamento intelectual, na memória verbal, nas funções executivas, e na atenção⁶; na memória de trabalho⁷; e na frequência elevada de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade⁸.

Escalas de mensuração de desfechos e de qualidade de vida no AVE em pediatria

A Pediatric Stroke Outcome Measure (PSOM) é uma escala de mensuração de desfecho padronizada e específica. É composta por uma primeira sessão de exame neurológico pediátrico, contendo 115 itens de testes que avaliam funções cognitivas, de linguagem, dos nervos cranianos, motoras, sensoriais, cerebelares e da marcha. A segunda sessão pontua um resumo de impressões contendo cinco subescalas: sensório-motor direito, sensório-motor esquerdo, produção de linguagem, compreensão de linguagem e cognitivo / comportamental⁵⁷. O Pediatric Stroke Recurrence and Recovery Questionnaire (RRQ) é uma medida padronizada adaptada da PSOM pontuada pelos pais para avaliar a perspectiva dos pais sobre a função neurológica e a recuperação do AVE pediátrico. A RRQ é um estimador confiável da PSOM, sendo especialmente útil em estudos de resultados de longo prazo, quando os pacientes não podem retornar para avaliação física e pontuação pela PSOM⁵⁸. Pediatric Stroke Quality of Life Measure (PSQLM) é um questionário preenchido pelos pais ou pelas crianças com 75 itens referentes a qualidade de vida infantil para pacientes de 2-18 anos com sequelas de AVEIIA e TSVC⁵⁹.

Nenhuma das escalas acima é traduzida e validada para o português falado no Brasil e para cultura brasileira.

 

CONCLUSÃO

A literatura referente ao AVE em crianças é vasta e cresceu muito principalmente nos últimos cinco anos, como comprovado por todas as referências utilizadas nesta revisão. Tais estudos trazem novas informações. Uma nova forma de classificação para os AVEP com duas categorias (AVEPAS e AVEPP), cada uma com três subcategorias e modificações na investigação diagnóstica, mais focada nos períodos de ocorrência e de apresentação clínica e nos exames de neuroimagem e menos em exames laboratoriais, sobretudo aqueles referentes a trombofilias. Ampliam a miríade de etiologias para os AVEII em geral e as possibilidades de investigação diagnóstica, e chamam a atenção para uma nova forma de classificação internacional (CASCADE) para os AVEIIA. Ficam claras as possíveis repercussões clínicas e no neurodesenvolvimento e o impacto em geral nas vidas da criança/adolescente e de suas famílias, incluindo novas escalas específicas para mensuração de desfechos e de qualidade de vida. Poucos estudos foram realizados no Brasil, revelando a necessidade de mais pesquisas voltadas para o AVE em pediatria na população brasileira.

 

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