Revista de Pediatria SOPERJ

Ponto de Vista

Glicogenoses: uma visão geral para o pediatra

 

Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves

Pediatra e Doutora em Clínica Médica/Nutrologia (UFRJ); Chefe do Departamento de Alimentação e Nutrição do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz.

 

 

As glicogenoses são doenças genéticas de herança autossômica recessiva, secundárias a ausência ou deficiência enzimática envolvidas na síntese ou degradação do glicogênio¹. Isto resulta em alteração na concentração ou estrutura do glicogênio de diversos tecidos do organismo². São classificadas em doze tipos diferentes, nomeadas de acordo com o defeito enzimático específico e órgãos afetados. Subtipos são descritos, devido a diferentes características clínicas, bioquímicas e genéticas³.

A glicogenose tipo I representa cerca de 25% do total das glicogenoses e é caracterizada pela deficiência da enzima glicose-6-fosfatase, responsável pela reação final do processo de glicogenólise e gliconeogênese. Portanto, os indivíduos com esta doença são incapazes de converter a glicose-6-fosfato em glicose livre para a circulação sangüínea⁴. Isto resulta no acumulo excessivo de glicogênio no fígado, rins e mucosa intestinal.

O quadro clÍnico entre as glicogenoses às vezes é de difícil diferenciação, mas o tipo 1 é mais grave e de inicio mais precoce. A hipoglicemia, convulsão, hepatomegalia, cetose e acidemia láctica podem estar presentes no período neonatal ou apos alguns meses de vida. O fígado tem consistência habitual, superfície lisa e pode atingir a fossa ilíaca direita e esquerda.⁵

O pediatra deve ficar atento porque nos momentos de descompensação a acidose metabólica e a hiperlacticidemia podem levar a taquipneia sendo confundida com quadros respiratórios. Neste caso a gasometria arterial ou venosa, glicemia, ausculta pulmonar e hepatomegalia auxiliam no diagnostico.

A hipoglicemia é associada ao jejum noturno ou prolongado e a intercorrencias infecciosas.Ela deve ser controlada porque episódios severos frequentes, podem causar dano cerebral e essas crianças tem a inteligência normal⁶. Por isso, os cuidadores devem ser orientados que a criança pode fazer hipoglicemia quando deixa de se alimentar ou apresenta vômitos após a refeição, pratica atividade física não usual ou quando ficar doente. Nestes casos, devem acessar rapidamente formulas líquidas de polímeros de glicose ou glicose (xarope Karo^® ou dextrose) para normalizar a glicemia⁷. Muitos episódios de hipoglicemia são assintomáticos e podem diminuir com o aumento da idade⁸

Outros achados são: fácies de boneca, epistaxes, diarréia intermitente, retardo estatural que se instala logo e pode ser o quadro clinico dominante e adiposidade que pode ser exagerada e a musculatura diminuída. Mais tardiamente, pode-se encontrar: xantomas, alteração da retina, pancreatite, colelitiase, hipertensão pulmonar devido a produção anômala de aminas vaso ativas como serotonina e doença renal crônica com nefromegalia e hipercalciuria. O adenoma hepático geralmente ocorre durante ou após a puberdade, mas pode se desenvolver em qualquer idade e se transformar em hepatocarcinoma após muitos anos.^9-10

Para fazer o diagnostico, associa-se o quadro clinico com testes de tolerância oral a glicose, glicemia e lactato em jejum e após dieta rica em carboidrato. O lactato é muito alto em jejum e diminui após a administração de glicose ou dieta. A biopsia hepática com dosagem da atividade enzimática e a analise molecular fazem o diagnostico definitivo.^11,12

Esses pacientes também apresentam hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperuricemia, transaminases discretamente elevadas e risco aumentado de osteoporose.¹³

O artigo de revisão de Nunes F HS, descreve os princípios dietoterapicos da glicogenose tipo I ou Doença de Von Gierke com muita propriedade,mas alguns ponderações devem ser feitas.Porque o tratamento dietético dessa afecção altera significativamente o curso clinico e o prognostico.Por isso, é indispensável que o pediatra geral se familiarize com o diagnostico e tratamento nutricional dessa entidade clinica.O manejo dietético permite o melhor controle da hipoglicemia, metabolismo ósseo,crescimento e hiperlipidemia.

Essas crianças dependem de fonte exógena de glicose por isso na época do diagnostico ou quando submetidos a um jejum prolongado como no caso de procedimentos cirúrgicos devem receber infusão endovenosa de glicose a 10%..

A base da terapia nutricional é alimentação sem açucares de rápida absorção e com alimentos ricos em amido.

A utilização da infusão intragastrica continua durante a noite geralmente é necessária na fase inicial ate a adaptação á dieta podendo ser realizada por sonda ou gastrostomia. Utiliza-se glicose ou polímeros de glicose. A taxa de infusão do carboidrato é empírica com base na necessidade energética e glicemia. Existem algumas dificuldades com este procedimento,os familiares dessas crianças devem treinar a passagem da sonda naso ou orogastrica e o controle do gotejamento com o uso de bomba infusora. Alem disso, não é bem aceita por muitos pacientes, requer monitoração e possui o mesmo efeito do amido cru. Entretanto não há consenso sobre o seu tempo de utilização, um grupo sugere manter o tratamento durante todo o período de crescimento linear, isto é, até o fim da adolescência¹⁴. Outros defendem que pode ser interrompida a partir do momento em que o paciente consegue obter controle metabólico e uma taxa de crescimento adequado através do tratamento com amido de milho cru³. Outros só indicam na fase inicial até a adaptação a dieta via oral, mas não recomendam para o tratamento domiciliar pelas dificuldades e risco de manuseio. Desta forma a utilização desse procedimento deve ser avaliado caso a caso de acordo com a evolução do paciente.

A dieta deve ser fracionada em 5 a 6 refeições durante o dia, intercalando com o amido cru.O amido cozido comporta-se como um carboidrato de rápida absorção, por isso faz um pico na glicemia seguido por uma rápida queda dentro de 3 a 5 horas. Mas o amido cru se comporta como um carboidrato de absorção lenta, que libera glicose lentamente por hidrolise da amilase pancreática e fornece bastante glicose exógena por muitas horas

Devido a atividade da amilase pancreática ser substrato induzida, o uso de amido de milho cru pode ser recomendado a partir do oitavo mês de vida, ¹⁴. Alem disso é possível a reposição exógena desta enzima antes da ingestão do amido.

Alguns autores mantém o aleitamento materno a cada 3 horas junto com a suplementação de glicose diluída em água¹⁵.

A introdução de outros alimentos pode ter início com idade entre 4 e 6 meses, dando prioridade a alimentos ricos em amido¹⁶. O macarrão parcialmente cozido, comporta-se como amido cru.A incorporação de alimentos de baixo índice glicêmico(< 55) torna a dieta mais aceitável e sociável.O fornecimento de uma a lista do indice glicêmico e de substituição para alimentos ricos em amido é útil.Por exemplo, uma colher das de sopa de amido de milho contem 8,3g de carboidrato então 2 colheres das de sopa podem ser trocadas por 1 de cereal ou meia xícara de flocos de milho sem açucar,, ou cevada, meia xícara de vegetais ricos em amido ou batata frita ou cozida¹⁷.

A dieta deve seguir a recomendação energética da Dietary reference intakes for energy\ (2002)¹⁸ para indivíduos saudaveis de acordo com o sexo e faixa etária, sendo que 2\3 fornecida nas refeições e 1\3 no amido cru. O valor energético total deve ser constituído de: 60 a 70% de carboidratos complexos e com baixo índice glicemico, 25 a 30% de lipídeos preferencialmente em óleos vegetais com menos de 200mg de colesterol e, 10 a 15% de proteína^19,20.

A dieta com alto teor de proteína não é aconselhada porque é limitada a habilidade em converter aminoácidos em glicose livre e também pelo dano renal¹⁷.Alimentos e medicações com galactose e frutose (leite, frutas, e açúcar) devem ser evitados ou limitados e utilizado formulas infantis sem lactose.

A Suplementação de Vitaminas e sais minerais principalmente de cálcio podem ser necessários devido a limitada ingestão de leite e frutas.

Acompanhamento destes pacientes deve-se monitorizar periodicamente o crescimento, a ingestão energética e os parâmetros bioquímicos.A cada 3 meses : prova de função hepática, glicemia (deve ser mantida acima de 76mg/dl), triglicérides( abaixo de 290mg/dl), colesterol, microalbuminuria, acido úrico, uréia e creatinina. A cada 6 meses ultrasonografia abdominal e anualmente alfa feto proteína.²¹

A hiperuricemia e a dislipidemia não resolvem somente com a dieta por isso, para o tratamento da hiperuricemia recomenda-se Aluperinol 10mg por kg por dia em 3 doses; para Hiperlipidemia:Clofibrato, sinvastatina, niacina e Óleo de peixe²².

O transplante renal no caso de evolução para a insuficiencia renal crônica.

O transplante hepático é recomendado para crianças com importante déficit estatural ou que não responderam ao tratamento dietético bem conduzido, necessitando de internações freqüentes, com grande prejuízo de sua qualidade de vida⁶ ou quando existe adenoma hepático devido a possibilidade da transformação maligno.

 

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