Revista de Pediatria SOPERJ

Artigo Original

Fatores associados à redução da morbimortalidade em recém-nascidos prematuros submetidos ao protocolo de manuseio mínimo em uti neonatal

Factors associated with reduced morbidity and mortality in preterm newborns submitted to the minimal handling protocol in the neonatal icu

 

Thaise Cristina Brancher Soncini¹; Fabiana Martins da-Silva²; Giovane Pinheiro de-Mello³

 

DOI:10.31365/issn.2595-1769.v25i1p27-33

1. Universidade Federal de Santa Catarina, pediatria - Florianopolis - Santa Catarina - Brasil
2. Universidade do Sul de Santa Catarina, medicina - Palhoça - Santa Catarina - Brasil
3. Universidade do Sul de Santa Catarina, medicina - Palhoça - Santa Catarina - Brasil

 

Endereço para correspondência:

thaisesoncini@gmail.com

Instituição: Universidade Federal de Santa Catarina, pediatria - Florianopolis - Santa Catarina - Brasil

Recebido em: 26/09/2022
Aprovado em: 24/09/2024

 

Resumo

OBJETIVO: Analisar se o uso de protocolos de manuseio mínimo dentro da unidade de terapia intensiva neonatal está associado a menores taxas de morbimortalidade em recém-nascidos prematuros.
MÉTODO: Estudo caso-controle na UTI de uma maternidade terciária, cujos dados coletados foram a partir de 170 prontuários eletrônicos escolhidos de forma aleatória simples, na qual os participantes eram recém-nascidos prematuros menores de 32 semanas, no período de janeiro de 2015 a janeiro de 2020. A análise estatística deu-se pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). As associações entre as variáveis foram calculadas por meio do teste do qui-quadrado e prova exata de Fisher, bem como o odds ratio (OR), com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%.
RESULTADOS: De acordo com as variáveis investigadas, em recém-nascidos submetidos ao protocolo de manuseio mínimo, houve associação estatisticamente significativa na variável óbito (OR 0,17; IC 95% 0,037-0,08; p≤0,017). Observaram-se 9 óbitos de RN que não receberam protocolos de manuseio mínimo, contra 2 mortes nos RN que receberam o protocolo. As demais variáveis não tiveram significâncias estatísticas.
CONCLUSÃO: O protocolo de manuseio mínimo contribui para a redução da taxa de mortalidade em recém-nascidos prematuros extremos, ao atuar como uma das estratégias para melhorar seus desfechos clínicos.

Palavras-chave: Recém-nascidos prematuro. Unidade de terapia intensiva neonatal. Morbimortalidade neonatal.

Abstract

OBJECTIVE: To analyze whether using minimal handling protocols within the neonatal intensive care unit is associated with lower morbidity and mortality rates in premature newborns.
METHOD: A case-control study in the third-level NICU, whose data were collected from 170 electronic medical records chosen in a simple random way. The participants were premature newborns younger than 32 weeks from January 2015 to January 2020. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) program. Associations between variables were calculated using the chi-square test and Fisher's exact test, as well as the odds ratio (OR), with their respective 95% confidence intervals (CI).
RESULTS: According to the investigated variables, newborns submitted to the minimum handling protocol had a statistically significant association in the variable death (OR 0.17; 95% CI 0.037-0.08; p≤0.017). Nine deaths were observed in NB who did not receive minimum handling protocols, against 2 deaths in NB who received the protocol. The other variables had no statistical significance.
CONCLUSION: The minimal handling protocol may play a role in lowering mortality rates among extremely preterm infants, serving as one of the strategies to enhance clinical outcomes.

Keywords: Premature newborns. Neonatal intensive care unit. Neonatal morbidity and mortality.

 

INTRODUÇÃO

Considera-se período neonatal o espaço de tempo compreendido entre o nascimento até 28 dias de vida completos. Essa fase é decisiva na vida dos recém-nascidos, e tanto a resposta fisiológica como a neurológica nos primeiros dias são fundamentais para um prognóstico favorável e uma terapêutica adequada.¹ Cada prematuro tem seu desenvolvimento neurológico e fisiológico baseado na idade gestacional (IG), e quanto menor esta for, maiores as dificuldades enfrentadas.^2,3

Segundo dados do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), o período compreendido entre 1994 e 2005 foi marcado por um aumento na taxa de nascimentos prematuros.⁴ Dessa forma, a prematuridade tem sido reportada como um emergente problema global, sendo considerada a principal causa de óbitos em neonatos, independentemente da IG5. Indicadores ainda demonstram que as taxas de prematuridade e de mortalidade neonatal estão diretamente ligadas às condições de desenvolvimento e socioeconômicas de um país.⁶

O prematuro enfrenta grandes adversidades para adaptar-se ao ambiente extrauterino após seu nascimento, devido a sua imaturidade anátomo-fisiológica.⁷ Na grande maioria das vezes, esse neonato necessitará de cuidados especializados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).⁸ Durante a internação na UTIN, sofre inúmeros manuseios, podendo chegar a 234 vezes em 24 horas.⁹ "Manipulação" é definida como as intervenções realizadas no paciente, a fim de monitoramento, terapêutica e cuidados.^7,10 Segundo Martins et al.,¹⁰ observaram-se algumas alterações no RN, como mudança na cor da pele, diminuição da saturação de oxigênio, alteração da frequência cardíaca e choro decorrentes do estresse pelo manuseio.

O RN é tão sensível à manipulação, que existe a possibilidade de aumento da demanda metabólica, assim como da necessidade de oxigênio pelo bebê.¹¹ Quanto maior o tempo de internação, maior a exposição a procedimentos potencialmente dolorosos e que, se não tratados, podem gerar danos irreversíveis ao RN.¹² Além da manipulação excessiva, o ambiente no qual esse prematuro se encontra é o oposto do útero materno. Por exemplo: apresenta-se com luminosidade constante, ruídos e barulhos altos, odores e estímulos sensoriais diversos, fatores que podem diretamente contribuir para danos em seu neurodesenvolvimento.¹³ Estes podem trazer prejuízos sensitivo, cognitivo, neurológico, emocional e físico para esse RN.^1,4

Em uma linha atual de proteção ao cérebro do RN, surgiram os cuidados que minimizam o estresse e dor causados pelo excesso de manuseio, visando à neuroproteção, com consequente melhoria na qualidade de vida dessas crianças. Trata-se do protocolo do manuseio mínimo, o qual é definido como um conjunto de ações terapêuticas que visam reduzir o estresse e o gasto energético sofrido pelo prematuro. Os procedimentos tendem a ser agrupados e realizados no mesmo horário diariamente, evitando-se assim o manuseio desnecessário e a interrupção do repouso/sono do bebê.¹⁵ Esses cuidados devem ser instituídos principalmente no período das 72 horas após o nascimento, pois estudos sugerem que 90% das hemorragias intracranianas acontecem nesse período. Reduz-se, dessa maneira, a chance de uma sequela.^16,17

Dados mostram que o excesso de manuseio no RN causa diversas respostas negativas, que podem ser fisiológicas ou comportamentais. As respostas fisiológicas são decorrentes do aumento do gasto metabólico do RN. Por exemplo, causam dessaturação acentuada de O₂ (oxigênio) e aumento da FC (frequência cardíaca) do mesmo. Entre as respostas comportamentais mais comuns, estão: arqueamento das sobrancelhas, respostas faciais e aumento do tônus muscular.¹¹ Sendo assim, o objetivo do estudo foi analisar se o uso de protocolos de manuseio mínimo dentro da UTI neonatal está associado a menores taxas de morbimortalidade em recém-nascidos prematuros.

 

METODOLOGIA

Os dados do estudo foram obtidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Maternidade Carmela Dutra (MCD). Trata-se de uma instituição pública, configurada como hospital de referência estadual no atendimento a recém-nascidos de alto risco. Atende exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS) no estado de Santa Catarina. A população em estudo compreendeu recém-nascidos prematuros menores de 32 semanas, nascidos na Maternidade Carmela Dutra e internados na UTI-neonatal de janeiro de 2015 a janeiro de 2020.

Foram considerados casos, os recém-nascidos que receberam os cuidados de manuseio mínimo; e controles, os recém-nascidos que não receberam os cuidados de manuseio mínimo. O protocolo passou a ser incluído na Maternidade no ano de 2018. Logo, os recém-nascidos citados no grupo controle foram os que nasceram entre 2015 a 2018 e os do grupo caso foram incluídos quando o protocolo já fazia parte dos cuidados de rotina do prematuro.

Técnica do manuseio mínimo, realizada nos primeiros 3 a 5 dias de vida, é descrita a seguir:

1) Manuseio mínimo para neuroproteção:

Manuseio em intervalos de 3-4 horas. Agrupar todos os procedimentos necessários para evitar acordar o recém-nascido.

2) Cuidados com a pele:

• Remover sangue e líquido amniótico misturado com sangue, utilizando água morna estéril quando o prematuro estiver com estabilidade térmica e cardiorrespiratória.

• Em prematuros abaixo de 27 semanas, usar água morna estéril para limpar a pele durante os primeiros 5 dias de vida.

3) Monitorização

Peso na admissão com 48-72 horas de vida e, após isso, a cada 24 horas.

• Saturação de oxigênio alvo entre 91-95% (alarmes entre 88-95%).

• Verificar temperatura corporal através do medidor cutâneo da incubadora.

• Realizar banho somente após o 14° dia de vida.

4) Procedimentos e investigações

• Evitar punção lombar nas primeiras 72 horas de vida.

• Avaliação criteriosa da necessidade de inserção de PICC line nas primeiras 72 horas de vida.

• Em prematuros < 27 semanas: ultrassonografia cerebral entre 1-3 dias de vida.

• Gasometria e hemograma de acordo com avaliação clínica, devendo-se evitar muitos exames nas primeiras 72 horas de vida.

5) Posicionamento ou organização do recém-nascido

Prematuro de até 32 semanas ou peso de nascimento < 1.500g: alinhamento em decúbito dorsal, cabeça centralizada e cabeceira elevada em até 30 graus por 72 horas. Esta posição deve ser mantida mesmo durante procedimentos.

• Colocar a cama em posição neutra (zero grau) somente para pesagem.

• Toque firme com as mãos paradas e pressão constante.

• Braços e pernas em flexão, em direção à linha média, próximos ao tronco e face. Este posicionamento pode ser realizado pela equipe ou pelos pais.

• Ao realizar procedimentos dolorosos e estressantes, deve-se estar em dupla para manter o prematuro confortável e aninhado no leito durante o procedimento. Para isso utilizar ninhos, rolinhos, coxins etc.

• Penumbra e diminuição do barulho.

• Todos os profissionais de saúdes envolvidos no cuidado do recém-nascido receberam treinamento específico e continuado para o cumprimento do protocolo.

Foram analisados 170 prontuários eletrônicos escolhidos de forma aleatória simples consecutiva, incluindo todos os nascimentos de RNPT até completar o tamanho amostral, sendo 85 casos e 85 controles (1:1) calculados a partir das seguintes informações: alfa de 5%, poder de 80% para detectar uma associação com odds ratio (OR) de pelo menos 2 e prevalência de interesse nos controles de 4,9%,¹⁸ utilizando para isso o programa openepi (www.openepi.com). Foram incluídos no estudo os recém-nascidos prematuros abaixo de 32 semanas de idade gestacional e que necessitaram de UTIN; já os recém-nascidos com malformações congênitas foram excluídos da análise.

A variável dependente do estudo foram os dias de manuseio mínimo, e as variáveis independentes: idade gestacional (prematuro, termo), sexo (masculino ou feminino), realização de avaliação pré-natal (sim, não), número de consultas pré-natais (em números), infecção materna na gestação (sim, não), história materna de uso de bebida alcoólica durante a gestação (sim, não), história materna de uso de tabagismo durante a gestação (sim, não), história materna de uso de drogas ilícitas durante a gestação (sim, não), hipertensão arterial materna durante a gestação (sim, não), tipo de parto (normal, cesárea), peso ao nascer (normal ou baixo peso ao nascer), perímetro cefálico (centímetros), convulsão neonatal (sim, não), sepse tardia clínica (sim, não), hemorragia (sim, não). A causa específica do óbito não foi avaliada na pesquisa. Da mesma forma, o follow-up não foi a proposta do estudo.

Os dados foram exportados e tabulados em planilha Excel. Em seguida, realizou-se a análise estatística no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0. As variáveis qualitativas foram apresentadas na forma de frequência absoluta e percentual, enquanto as quantitativas descritas, em média e desvio padrão. As associações entre as variáveis foram calculadas por meio do teste Qui-Quadrado ou Prova Exato de Fisher, bem como odds ratio (OR) com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Diante da distribuição normal dos dados avaliada pelo teste Kolmogorov-Smirnov, a comparação foi realizada por meio do teste t de Student para amostras independentes. O nível de significância estatística considerada foi o valor de p < 0,05. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Maternidade Carmela Dutra, no Rio de Janeiro, registrado sob o número 40662920.4.0000.5369.

 

RESULTADOS

Foram revisados 170 prontuários de RNPT menores que 32 semanas, nascidos entre janeiro de 2015 e janeiro de 2020, na maternidade Carmela Dutra e internados na UTI-neonatal; 50% deles receberam os cuidados do manuseio mínimo e 50% não receberam.

A Tabela 1 apresenta a descrição e a associação de todos os casos e controles e a associação entre protocolo de manuseio mínimo e as variáveis investigadas. RN submetidos ao protocolo de manuseio mínimo apresentaram associação estatisticamente significativa na variável óbito (p≤0,017), OR 0,17 (IC 95% 0,037-0,08), indicando uma possível proteção do protocolo de manuseio mínimo contra o óbito. Foi constatado o óbito de nove RN que não receberam protocolos de manuseio mínimo, e duas mortes nos RN que receberam o protocolo. As demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significativas.

 

 

A comparação das medianas das características demográficas e clínicas entre grupo caso e controle estão dispostas na Tabela 2. Observa-se a diferença estatisticamente significativa entre os grupos no número de punções (p< 0,001), na inserção do cateter nas 12 primeiras horas (p= 0,050) e nos dias de internação em UTI (p< 0,001), sendo que o grupo controle apresentou maior média de punções e de inserção do cateter nas 12 primeiras horas. Já o grupo caso apresentou maior média de dias de UTI.

 

 

DISCUSSÃO

Considerando-se o objetivo do estudo, foi possível observar que RN submetidos ao protocolo de manuseio mínimo apresentaram associação estatisticamente significativa na variável "óbito", indicando uma possível proteção do protocolo de manuseio mínimo contra o óbito. Além de uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos casos e controles no número de punções, na inserção do cateter nas 12 primeiras horas e nos dias de internação em UTI, sendo que o grupo controle apresentou maior média de punções e de inserção do cateter nas12 primeiras horas, e o grupo caso apresentou maior média de dias de UTI.

Observou-se diminuição no número de óbitos nos RN pesquisados no grupo caso, comparado ao grupo controle, ocorridos no mesmo intervalo de tempo. Já as demais variáveis não mostraram dados significantes em relação ao aumento ou não de comorbidades, como por exemplo, hemorragia cerebral, sepse neonatal, idade gestacional, sexo do RN e infecção materna na gestação.

Pesquisas demonstram que a manipulação mínima é efetiva na promoção da estabilidade hemodinâmica do RN,^7,15 assim como a assistência recebida pelo RN prematuro na UTIN se refletirá em menos sequelas pós-alta.¹⁹ A inserção do cateter nas 12 primeiras horas de vida do RN é benéfica, pois o recém-nascido passa a ser menos manipulado - como por exemplo, numa coleta de sangue - e não mais precisa ser puncionado a cada exame de rotina durante a internação.

Segundo estudo realizado por Bittencourt, a inserção de cateter precocemente em internações de neonatos em UTIN configura-se como fator protetor ao óbito.²⁰ Estudos anteriores mostram que RNPT extremos chegam a receber aproximadamente 182 manipulações em 24 horas, entre punções, mudança de decúbito, higiene, medicações, entre outros procedimentos.^2,7 Além disso, a preferência é por cateter com mais de um lúmen, e apenas na impossibilidade de tal, deve ser mantido o cateter umbilical, no máximo por 10 dias.

Na impossibilidade de conseguir um acesso venoso, deve-se proceder apenas por via arterial e vice-versa; conseguindo manter-se esse tipo de cateter, descarta-se a coleta de amostras de sangue via punção do calcanhar. Essa prática implica redução imensa no estresse do RN, e ainda da sua família e de toda equipe multidisciplinar. Tem uma diminuição bastante significativa de dissecções venosas, infecções, contribuindo para melhor desenvolvimento do SNC.² Apesar de não haver nos resultados do presente estudo uma diferença importante entre os grupos em relação à ocorrência de hemorragia cerebral, há evidências de que a manipulação mínima reduz os índices dessa condição, quando realizado.^21,22

Entre as limitações do estudo, está a discrepância nos dias de internação em dois casos, levando a um aumento na curva de dias de internação em UTI. Estudo demostra que os RN que permaneceram menos tempo internados apresentaram desenvolvimento motor adequado para a idade corrigida; em contrapartida, os que necessitaram de mais dias de internação, tiveram maior comprometimento motor.²³ Além disso, pode-se citar a falta de evidências baseadas em estudos clínicos randomizados em relação à menor taxa de mortalidade dos RN quando submetidos ao manuseio mínimo.

O protocolo de manuseio mínimo demonstrou eficácia quando implementado e seguido dentro da UTIN, sendo um possível fator na redução da mortalidade em recém-nascidos prematuros extremos. A redução no número de punções, especialmente com a inserção do cateter nas primeiras 12 horas após o nascimento, revelou-se benéfica ao diminuir a dor, o que pode reduzir o estresse e potencialmente favorecer o desenvolvimento neurofisiológico dos neonatos prematuros nos primeiros meses de vida. No entanto, para as demais comorbidades investigadas, não foram encontrados dados estatisticamente significativos que indicassem alterações na frequência ou prevalência.

Financiamento: o estudo não recebeu financiamento.

Conflito de interesses: os autores declaram não haver conflitos de interesses.

 

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