Revista de Pediatria SOPERJ

Artigos de Revisao

Correlação entre enteroparasitoses, estado nutricional e desempenho cognitivo de escolares

Correlation between enteral parasitosis, nutritional state and cognitive performance of schools

 

Marinice Saraiva Attem; Andreza Oliveira Alvez; Débora Figueira Mendes; Luciana Eda Maximiano Hasegawa; Lady Jane da Silva Macedo; Pedro Jackson dos Santos Benício; Ana Carolina Pereira de Araújo dos-Anjos; Sileivane Alves Nunes Magalhães; Ana Rachel Oliveira de-Andrade; Vanessa Meneses de Brito Campelo; Khalina Assunção Bezerra Fontenele; Joilson Ramos-Jesus

 

DOI:10.31365/issn.2595-1769.v22i3p125-134

IESVAP, Medicina - Parnaíba - PI - Brasil

 

Endereço para correspondência:

mariniceattem@gmail.com

Recebido em: 28/11/2021

Aprovado em: 05/02/2022

 

Resumo

INTRODUÇÃO: De acordo com as evidências atuais, as enteroparasitoses são consideradas importantes problemas de saúde pública, principalmente em países emergentes. As crianças em idade escolar constituem o principal grupo afetado, podendo apresentar prejuízo no desempenho de atividades físicas, cognitivas e sociais.
OBJETIVO: Avaliar se a desnutrição oriunda de infecções parasitárias intestinais contribuem para o déficit no desenvolvimento cognitivo.
METODOLOGIA: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada a partir da busca de registros científicos de estudos em humanos, publicados entre 2016 e 2020. Foram utilizadas as bases de dados Pubmed, SciELO e Lilacs, mediante uso dos descritores "doenças parasitárias", "estado nutricional", "sinais e sintomas" e "desenvolvimento cognitivo" em português, inglês e espanhol, bem como o operador booleano "and".
RESULTADOS: Inicialmente, foram encontrados 3.203 artigos; 3.157 foram excluídos em razão da incompatibilidade com o tema central desta revisão, sendo também descartados os estudos duplicados. À leitura, foram mantidos 26 artigos, nos quais foram relacionados o desenvolvimento cognitivo de escolares com as doenças parasitárias mais comuns. O parasita mais relatado foi Ascaris lumbricoides, sendo encontrado em 19% dos artigos.
CONCLUSÃO: Com base nas evidências atuais, é notória a relação entre as parasitoses intestinais e a desnutrição em escolares com atraso no desenvolvimento cognitivo. Assim, o cuidado na redução dos fatores de risco, juntamente com as políticas públicas de desparasitação e nutrição adequada, são essenciais para o sucesso do crescimento e desenvolvimento cognitivo das crianças.

Palavras-chave: Doenças Parasitárias. Estado Nutricional. Sinais e Sintomas.

Abstract

INTRODUCTION: According to current evidence, intestinal parasites are considered important public health problems, especially in emerging countries. School-age children are the main group affected, and they may present impairments in the performance of physical, cognitive and social activities.
OBJECTIVE: To assess whether malnutrition arising from intestinal parasitic infections contributes to the deficit in cognitive development.
METHODOLOGY: This is an integrative literature review, carried out from the search for scientific records of studies in humans, published between 2016 and 2020. The Pubmed, SciELO and Lilacs databases were used, using the following descriptors "diseases parasitic", "nutritional status", "signs and symptoms" and "cognitive development" in Portuguese, English and Spanish, as well as the Boolean operator "and".
RESULTS: Initially 3,203 articles were found; 3,157 were excluded due to incompatibility with the central theme of this review; duplicate studies were also discarded. During reading, 26 articles were kept, in which the cognitive development of students with the most common parasitic diseases were related. The most reported parasite was Ascaris lumbricoides, found in 19% of the articles.
CONCLUSION: Based on current evidence, the relationship between intestinal parasites and malnutrition in schoolchildren with delayed cognitive development is well known. Thus, care in reducing risk factors, together with public deworming policies and adequate nutrition are essential for the successful growth and cognitive development of children.

Keywords: Parasitic Diseases. Nutritional Status. Signs and Symptoms.

 

INTRODUÇÃO

As últimas cinco décadas foram marcadas por modificações sociais, econômicas e demográficas que resultaram em alterações importantes do padrão global de morbimortalidade. Tais modificações incluem a melhoria das condições de habitação, a ampliação da rede de saneamento e a incorporação de tecnologias que facilitam o diagnóstico, prevenção e manejo do indivíduo, sendo responsáveis pela diminuição das doenças infecciosas.¹ No Brasil, apesar do declínio da morbimortalidade, essas doenças ainda persistem, estando diretamente relacionadas às condições inadequadas de vida e aos indicadores socioeconômicos.²

Segundo a Organização Mundial da Saúde, mais de 1,5 bilhão de pessoas estão infectadas por helmintos transmitidos pelo solo em todo o mundo, amplamente distribuídos nos países em desenvolvimento (OMS, 2017). Em 25 países da América Latina e Caribe, cerca de 46 milhões de crianças vivem em áreas de risco elevado para infecção ou reinfecção por geo-helmintos.³ Essas infecções estão presentes em todas as regiões do Brasil, principalmente em áreas rurais e periferias, sendo observada uma diminuição da ocorrência nas regiões Sul e Sudeste, e aumento das infecções nas regiões Norte e Nordeste.³

Nesse sentido, as parasitoses intestinais constituem um importante problema de saúde pública, afetando uma expressiva parte da população. As crianças em idade escolar constituem o principal grupo de risco para o surgimento dessas doenças, podendo ocorrer prejuízo no desempenho de atividades físicas, mentais e sociais das pessoas infectadas.⁴ Além disso, condições decorrentes dessas infecções podem estar associadas, a exemplo da desnutrição, anemia, diminuição do crescimento, déficit cognitivo e aumento da suscetibilidade a outras infecções e complicações.⁵

Estudos revelam que os principais danos das parasitoses intestinais são o acometimento do desenvolvimento físico e cognitivo. Nesse contexto, uma possível explicação é a redução das reservas energéticas disponíveis para os indivíduos infectados, afetando o trabalho físico e mental, diminuindo a motivação e prejudicando o estado nutricional e até mesmo os padrões de interação social.⁶ Dessa forma, propõe-se, no presente estudo, estudar as associações entre infecções helmínticas, parâmetros nutricionais e habilidades cognitivas de crianças em idade escolar.

 

METODOLOGIA

O presente trabalho consiste em uma revisão integrativa da literatura, realizada com o intuito de reunir e condensar os resultados dos estudos já realizados e estruturá-los a partir de uma pesquisa bibliográfica, cuja questão norteadora foi estruturada por meio da estratégia PICO: (P) População: escolares; (I) Intervenção: afecção por parasitoses intestinais e/ou desnutrição; (C) Controle: sem afecções por parasitoses intestinais e/ou desnutrição intervenção; (O) Desfecho: déficit no desenvolvimento cognitivo, formulando, assim, a seguinte pergunta de pesquisa: "Afecção por parasitoses intestinais e/ou a desnutrição contribuem para o déficit no desenvolvimento cognitivo dos escolares?".

As buscas para elucidar esta questão ocorreram durante o mês de dezembro de 2020 e foram realizadas através das plataformas Pubmed, Scientific Electronic Library On-line (SciELO) e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), utilizando como descritores: "doenças parasitárias", "estado nutricional", "sinais e sintomas" e "desenvolvimento cognitivo". Dos quatro termos, os três primeiros foram identificados nos Descritores em Ciências da Saúde (DECS). No entanto, também foi usada na busca a palavra-chave "desenvolvimento cognitivo", que não consta na BVS, mas era indispensável para a pesquisa. A coleta de dados foi realizada com os descritores em inglês no Pubmed e em português e espanhol no Lilacs e no Scielo. A busca dos artigos foi realizada em cada uma das bases de dados em combinação de dois, três e quatro termos, usando o operador booleano "and".

O critério de inclusão primário empregado em todas as plataformas foi estudos realizados apenas em humanos, artigos completos gratuitos e artigos publicados nos últimos cinco anos. No entanto, foram excluídos artigos que analisavam adultos e idosos e pesquisas cujo conteúdo não se relacionava aos objetivos deste trabalho. Após a busca, na qual se coletaram 3.203 artigos (Lilacs = 0; SciELO = 4, Pubmed=3.199), foi realizada a leitura dos títulos e resumos, no escopo de analisar o enquadramento dos mesmos aos critérios determinados. Após a seleção, foram excluídos 3.157 artigos, restando 46, dos quais sete foram removidos por duplicidade. Após a leitura na íntegra, e levando em conta o critério de relação com a temática, foram mantidos 26 artigos na revisão (Figura 1).

 

 

 

RESULTADOS

Foram incluídos 26 artigos na revisão que, após serem lidos, foram divididos em três categorias, levando em consideração os subtemas que se correlacionaram na temática central de cada estudo. Assim, tem-se artigos que associam as doenças parasitárias com a desnutrição em escolares, em que apenas um de 10 artigos não alcançou resultados suficientes para atestar a afirmativa devido à baixa prevalência de infecção observada nas áreas na qual o estudo foi realizado.

Além disso, a interferência do déficit do estado nutricional no desenvolvimento cognitivo está bem correlacionada em um segundo grupo de artigos, na qual todos os estudos foram realizados em países subdesenvolvidos caracterizados por uma maior incidência de pobreza e fome. Por fim, reuniu-se o desenvolvimento cognitivo de escolares com as doenças parasitárias mais comuns, atestando sua correlação principalmente através da apresentação dos mecanismos fisiopatológicos e estudos randomizados. (Quadro 1)

 

 

Todos os estudos incluídos foram classificados de acordo com o nível de evidência. Na presente revisão, foi utilizada a classificação em sete níveis, sendo adaptada de Silva et al., 2015:⁷ nível I - revisões sistemáticas ou metanálise de relevantes ensaios clínicos; nível II - evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível III - ensaios clínicos bem delineados, sem randomização; nível IV - estudos de coorte, relato de caso e estudo de caso-controle bem delineados; nível V - revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos e estudo de corte transversal; nível VI - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; e nível VII - opinião de autoridades ou relatório de comitês de especialistas.

 

DISCUSSÃO

Doenças parasitárias e estado nutricional

Existem alguns estudos em que a correlação entre desnutrição e anemia não foram associadas à infecção parasitária.⁸ No entanto, Stecher et al.⁹ demonstraram que a infecção por S. haematobium certamente terá influência no desenvolvimento infantil e possivelmente também causará anemia em todas as faixas etárias. Assim, justificando o efeito sinérgico no comprometimento do desenvolvimento cognitivo, o Quadro 2 evidencia que a desnutrição e as infecções parasitárias constituem 83% dos preditores de déficit cognitivo avaliados. Ademais, esses autores⁹ associam precárias condições de saneamento básico e alta prevalência de doenças infecto-parasitárias como os principais fatores de risco relacionados à anemia ferropriva.

Sabe-se que a maioria dos parasitas intestinais promovem dano na mucosa intestinal, o que causa perda endógena de ferro e outros micronutrientes.¹⁰ Por outro lado, Erismann et al.,¹¹ apesar de afirmarem que a anemia contribui para as maiores chances de desnutrição entre as crianças, também acreditam que se deve considerar a etiologia multifatorial da anemia. Desse modo, a anemia pode ser resultado de deficiências nutricionais e infecções parasitárias, entre outras coisas, as quais estão intrinsecamente ligadas ao estado nutricional das crianças.

Segundo Din et al.,¹⁰ infecções parasitárias são consideradas importantes fatores para má nutrição e anemia em crianças de países em desenvolvimento, o que pode levar a atrasos do desenvolvimento e inúmeras consequências orgânicas. Outros fatores de risco associados à má nutrição e à anemia são a renda mensal familiar, a localização da moradia, a frequência das refeições e as parasitoses intestinais.^12,10,13,14

Nos estudos de Din et al.¹⁰ e Erismann et al.,¹² houve um aumento do risco de exposição aos geo-helmintos com o aumento da idade da criança. Esses achados estão de acordo com outros estudos anteriores, os quais apresentam uma maior prevalência de nanismo em crianças mais velhas em países de baixa renda na Ásia e na África.¹² No estudo de Erismann et al.,¹² a subnutrição e as infecções parasitárias intestinais apresentaram-se intrinsecamente ligadas. Enquanto a ingestão alimentar inadequada leva à perda de peso e ao enfraquecimento da imunidade, tornando a criança mais suscetível a infecções, as infecções parasitárias contribuem para o retardo do crescimento, o que causa um ciclo vicioso de redução da ingestão de alimentos, diarreia e má absorção.¹²

Segundo Hailegebriel,¹² a renda mensal familiar, a frequência das refeições e as parasitoses intestinais foram os principais fatores predisponentes para a desnutrição, relacionando assim com as condições clínicas a fatores de risco ambientais.⁹ Logo, o estado nutricional deficiente que decorre desses fatores de risco pode prejudicar de forma grave e irreversível o desenvolvimento infantil dessas crianças. Para reverter a desnutrição infantil, é preciso interromper os fatores de risco. Nesse sentido, Caron et al.¹⁵ notaram que as medidas preventivas que protegem da exposição extensa a fezes de animais podem ser mais eficazes para prevenir infecções e consequente retardo de crescimento.

Embora a relação entre desnutrição e infecção parasitária intestinal ainda não seja totalmente compreendida, acredita-se que a desnutrição possa ser causada por infecções recorrentes no intestino, os quais limitam a absorção adequada de calorias e nutrientes.¹⁶

Estado nutricional e desenvolvimento cognitivo

Os estudos de Nguyen et al.¹⁷ e Gashu et al.¹⁸ verificaram que a má nutrição durante a primeira infância está diretamente relacionada a déficits no desenvolvimento cognitivo infantil. Dessa maneira, a desnutrição proteico-calórica pode resultar em comprometimento permanente, ao afetar o crescimento e desenvolvimento intelectual do indivíduo, bem como em privação de energia e nutrientes necessários para o aprendizado e interação com o ambiente.

Associadas à desnutrição, as enteroparasitoses também prejudicam o desenvolvimento físico e mental, refletindo no desempenho escolar.¹⁸ Assim, a literatura indica que as parasitoses intestinais podem resultar em perdas proteicas, desnutrição, anemia ferropriva e outras alterações, com repercussão negativa no desenvolvimento do indivíduo. Nesse contexto, pode-se ressaltar que a diarreia nos primeiros anos de vida se tornou uma das principais responsáveis por deficiências de crescimento associados à desnutrição e que, constantemente, permanecem durante toda a fase infantil.¹⁹

Além disso, há outros fatores responsáveis pelo desempenho cognitivo infantil, visto que as condições de vida deficientes ampliam a probabilidade de infecções entéricas nos primeiros dois anos de vida. Os estudos indicam que menor peso, menor altura para a idade e baixo IMC podem estar correlacionados a menores pontuações em matemática e menor nível de escolaridade.²⁰ Tais informações podem ser evidenciadas no Quadro 2, segundo o qual a baixa estatura está presente em 36% dos artigos estudados como possível preditora de déficits cognitivos.

 

 

Assim, a subnutrição em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento é um grave problema de saúde pública, pois apesar de diversos programas assistenciais reduzirem a desnutrição extrema, a desnutrição leve e moderada ainda é usual e se torna um reflexo de problemas relacionados a baixa renda, saneamento básico, educação, situação de moradia e acesso à saúde, os quais têm como consequência a diminuição da saúde e do desenvolvimento intelectual infantil.²¹

Doença parasitária e desenvolvimento cognitivo

O primeiro documento acerca dos efeitos das infecções por helmintos no desenvolvimento cognitivo de crianças data de 1919, elaborado por Waite e Neilson. Desde então, diversos pesquisadores buscam avaliar a interação das infecções por parasitas e os diferentes domínios da função cognitiva.²² Diante disso, estudos epidemiológicos relatam maior prevalência de letargia, nanismo, definhamento, deficiência de ferro importante e anemia para infectados por helmintos em relação a crianças em idade escolar não infectadas, tendo a morbidade e mortalidade aumentadas em crianças poliparasitadas e com infecções crônicas não tratadas de intensidade moderada a forte.²³

Apesar de os helmintos A. lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Necator americanus juntos somarem 20% das afecções helmínticas estudadas na presente revisão, eles foram citados por 66% dos artigos como sendo os principais parasitas relacionados a desnutrição e desenvolvimento cognitivo (Quadro 2). Além disso, nos artigos listados na categoria 2 do Quadro 1, que relacionam as infecções parasitárias com a diminuição do desenvolvimento psicomotor, os Ascaris lumbricoides são os helmintos que possuem maior fator preditor para déficits cognitivos, sendo relacionados em 63,6% dos trabalhos nesta categoria.

Blouin et al.²⁴ descrevem que, em avaliação baseada em testes psicométricos, crianças infectadas com Ascaris entre 1-2 anos de idade tiveram escores cognitivos e verbais entre 1 e 4 pontos mais baixos, em comparação com crianças que nunca foram infectadas com Ascaris. Também relatam que ser infectado com qualquer helmintíase transmitida pelo solo (STH) uma vez durante o segundo ano de vida está associado a escores verbais mais baixos entre 2-5 anos de idade. No entanto, tal classificação pode subestimar a importância clínica da infecção sobre o desenvolvimento infantil, já que milhões de crianças são infectadas por helmintos em regiões endêmicas.²⁵ Sendo assim, déficits considerados pequenos a moderados em nível individual podem representar diferenças significativas e importantes em nível populacional.

Os mecanismos propostos que interferem no desenvolvimento cognitivo da criança incluem o mal-estar e a letargia, os quais afetam a frequência e desempenho escolar, bem como o desconforto físico, que leva à distração.²⁵ Além disso, estudos acerca do eixo intestino-microbiota-cérebro sugerem que a falha cognitiva também seja um efeito secundário ao desequilíbrio da microbiota intestinal. Visto que a microbiota tem papel fundamental no desenvolvimento inicial do cérebro, a disbiose afeta negativamente as habilidades cognitivas.²²

 

CONCLUSÃO

Com base nas evidências atuais, é notória a relação entre as parasitoses intestinais e a desnutrição em escolares, que representam 83% dos fatores preditores para déficit no desenvolvimento cognitivo. Além disso, as infestações parasitárias, além de provocarem uma disbiose intestinal, promovem dano na mucosa intestinal, resultando em perda endógena de ferro e outros micronutrientes, contribuindo com o retardo do crescimento, mal-estar, letargia, deposição de ovos de Schistosoma no sistema nervoso central, desconforto físico - que leva à distração devido à presença dos vermes -, deficiência de ferro e desnutrição, tendo a morbimortalidade aumentadas em crianças poliparasitadas e com infecções crônicas não tratadas.

Para reverter a desnutrição infantil e suas consequências, é imperativo interromper os fatores de risco, dos quais fazem parte: a moradia, contato frequente com animais e seus excrementos, ingestão alimentar inadequada e diarreia. Contudo, apenas as políticas públicas de saúde, como desparasitação, não são resolutivas nestes casos. As enteroparasitoses são problemas de saúde ainda negligenciados pelas autoridades que resultam em sérios danos às crianças em idade escolar, afetando o crescimento e desenvolvimento intelectual do indivíduo, pela privação de energia e nutrientes necessários para o aprendizado e a interação com o ambiente. Desse modo, o cuidado na redução dos fatores de risco, juntamente com as políticas públicas de desparasitação e nutrição adequada, é essencial para o sucesso do crescimento e desenvolvimento cognitivo das crianças.

 

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