Revista de Pediatria SOPERJ

ARTIGOS ORIGINAIS

Rede Cegonha: acompanhamento de mães adolescentes e seus bebês em hospital público do Rio de Janeiro

Rede Cegonha: monitoring of teenagers mothers and her babies in a public hospital in Rio de Janeiro

 

Danillo Gonçalves de Barros¹; Olga Maria Bastos²; Ana Cláudia Mamede Wiering de Barros³

1. Residência médica em Pediatria. Médico pediatra pelo Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz
2. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher. Chefe do Ambulatório de Adolescentes do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz
3. Doutora em Ciências da Saúde. Médica do Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz

 

Endereço para correspondência:

danillo107@gmail.com

Instituição: Instituto Nacional de Saúde da Criança, da Mulher e do Adolescente Fernandes Figueira/Fundação Oswaldo Cruz

Recebido em: 31.10.2016

Aprovado em: 28.11.2016

 

Resumo

OBJETIVO: análise de indicadores materno-infantis relacionados à Rede Cegonha em hospital público do Rio de Janeiro.
MÉTODOS: estudo retrospectivo dos prontuários de gestantes adolescentes e seus bebês, por meio de questionário estruturado.
RESULTADOS: a maior parte das adolescentes morava com o companheiro, possuía Ensino Fundamental completo e frequentava escola. O pré-natal foi adequado na maioria das pacientes. As intercorrências mais relatadas foram: gemelaridade, toxoplasmose, infecção pelo HPV e/ou HIV. O índice de cesáreas foi elevado. Em relação aos bebês, a maioria nasceu com boa vitalidade e adequados para a idade gestacional. As principais complicações foram: malformação fetal, prematuridade, sofrimento fetal e infecções congênitas. A taxa de aleitamento materno exclusivo por seis meses foi baixa. A maioria manteve acompanhamento ambulatorial no hospital de nascimento e obteve crescimento e desenvolvimento adequados, além da caderneta de vacinação atualizada.
CONCLUSÃO: a Rede Cegonha permite a captação precoce das adolescentes através do acesso facilitado ao pré-natal, minimizando o risco de complicações evitáveis e facilitando vínculo entre a mãe e o profissional, com consequências positivas para o bebê por meio de melhor acompanhamento deste no serviço de saúde.

Palavras-chave: Gravidez na adolescência. Saúde materno-infantil. Saúde da criança. Saúde do adolescente.

Abstract

OBJECTIVE: analysis of maternal and child indicators related to Rede Cegonha.
METHODS: retrospective study of medical records of pregnant adolescents and their babies, with data collected and placed in a structured questionnaire.
RESULTS: most of the teenagers lived with partner, had complete primary education and were attending school. Prenatal care was adequate in most patients. The most frequently reported events were: twin pregnancy, toxoplasmosis, infection by HPV and/or HIV. Cesarean delivery level was high. With regard to babies, most were born with good vitality and appropriate for gestational age. The main complications of babies were fetal malformation, premature birth, fetal distress and congenital infections. Most remained in outpatient treatment. Exclusive breastfeeding for six months was uncommon. Most children achieved proper growth and development, and were fully immunized, as indicated by immunization cards.
CONCLUSION: Rede Cegonha allows early identification of teenagers through easy access to prenatal care, minimizing the risk of preventable complications and creating easy conexion between mother and professional, with overall positive consequences for the baby through better monitoring in the health service.

Keywords: Pregnancy in adolescence. Maternal and child health. Child health. Adolescent health.

 

INTRODUÇÃO

A adolescência é uma etapa do ciclo da vida marcada por profundas modificações orgânicas e psicossociais. Sendo um período de experimentos, muitas vezes com pouca responsabilidade, é considerado uma época de maior vulnerabilidade aos riscos, aí inclusos os advindos das relações sexuais sem proteção, seja para doenças sexualmente transmissíveis (DST), Aids ou gravidez. Se este período de transição se dá de forma paulatina, a maternidade na adolescência modifica este processo, sendo a adolescente remetida rapidamente ao mundo adulto, muitas vezes sem estar preparada para isto. Constitui-se em situação de crise, por implicar simultaneamente em dois fenômenos do desenvolvimento humano, plenos de conflitos decorrentes de aspectos psicossociais: a adolescência e a gestação.¹

O final do século XX foi marcado por mudanças nos padrões do exercício da sexualidade, repercutindo em um aumento da gravidez na adolescência, que vem sendo considerado um problema de saúde pública não somente no Brasil como em vários países. Esta preocupação decorre principalmente do aumento do número de gestações nesta faixa da população, apesar da diminuição da taxa de fecundidade geral nas mulheres brasileiras.²

Ao compararmos as adolescentes que têm filhos com as que não os têm, as primeiras apresentam maior possibilidade de pobreza, de separação do companheiro e de recebimento de salários mais baixos. Além disso, em territórios de pobreza e violência, a maternidade solitária pode ainda ser motivada pelo encarceramento dos pais, ou pela viuvez precoce. As consequências negativas da gravidez na adolescência também podem repercutir no pai, com aumento da evasão escolar, menor remuneração do trabalho e aumento do estresse. Outra questão que deve ser considerada diz respeito aos filhos de adolescentes, já que a falta de um vínculo adequado entre a mãe e o seu bebê determina um fator de vulnerabilidade a determinados agravos à saúde, especificamente maus-tratos à criança, sendo a negligência o tipo mais frequente.^3,4,5

A gravidez na adolescência comprovadamente aumenta os riscos de mortalidade da adolescente durante a gestação e de seus filhos, tanto no período neonatal como nos primeiros dois anos de vida. De acordo com dados da Rede Nacional da Primeira Infância,⁶ os óbitos de filhos e filhas de mães adolescentes representam 20% da taxa de mortalidade infantil.

Estas complicações descritas podem ser prevenidas com um pré-natal adequado, o que várias vezes não acontece, seja por questões que dizem respeito à própria adolescente, que deseja esconder a gravidez, seja pela inexistência de serviços apropriados. O atendimento às adolescentes deve considerar as características desta etapa da vida, minimizando não somente as questões clínicas, mas também aquelas provenientes de aspectos psicossociais.⁷

Os organismos de saúde nacionais e internacionais preconizam um modelo de atenção ao parto e ao nascimento que proporcione às gestantes e a seus bebês uma assistência humanizada de qualidade, com acesso às práticas de saúde baseadas em evidências científicas e o reconhecimento do binômio mãe-filho como protagonista do cenário. Dessa forma, haveria integração das ações e serviços de saúde para possibilitar a melhoria dos indicadores de morbimortalidade materno-infantil.⁸

Diversas ações em saúde foram criadas desde 2000, visando atender a essa demanda do Sistema Único de Saúde (SUS), dentre elas a Rede Cegonha. Esta é uma estratégia do Ministério da Saúde (MS), lançada em 2011, com o objetivo de ampliar o acesso e melhorar a qualidade da atenção pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência à criança, do nascimento até os dois anos de idade. Esse programa é avaliado através de comitês e grupos instituídos pelo próprio MS, sendo estruturado a partir de quatro componentes: pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema logístico. Tem como diretrizes o acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal; a vinculação da gestante à unidade de referência para o parto e ao transporte seguro; as boas práticas e segurança na atenção ao parto e ao nascimento; a atenção à saúde da criança de zero a 24 meses com qualidade e resolutividade; e o acesso às ações de planejamento reprodutivo.^9,10

Este trabalho se propôs a analisar indicadores de saúde materno-infantis estratégicos para a Rede Cegonha em um hospital da rede pública no Rio de Janeiro.

 

MÉTODO

Foi realizado um estudo observacional, transversal, no período de março de 2014 a junho de 2015, em um hospital público da Cidade do Rio de Janeiro, que oferece serviço especializado no atendimento a mulheres com gestações consideradas de risco e seus bebês.

Os sujeitos da pesquisa foram gestantes adolescentes, entre 10 a 19 anos, que iniciaram o pré-natal no hospital do estudo entre junho de 2012 a dezembro de 2013 (totalizando 319 prontuários), além de seus filhos. Foram excluídos do trabalho: as gestantes adolescentes cuja gravidez resultou em abortamento, óbito fetal e natimorto, assim como aquelas que abandonaram o pré-natal e cujos prontuários apresentavam dados incompletos ou ausentes sobre o parto. Em relação aos bebês, foram excluídos aqueles que não nasceram ou não foram acompanhados no hospital em questão. Oito prontuários não foram localizados. Ao final, foram considerados válidos para o estudo 153 prontuários.

A coleta de dados foi realizada por meio de análise retrospectiva dos prontuários das gestantes adolescentes e seus bebês, através de um questionário estruturado. Neste, as informações sobre as gestantes adolescentes foram registradas da primeira consulta de pré-natal até o parto, enquanto as informações sobre os bebês foram registradas do nascimento até os dois anos de idade.

As seguintes variáveis foram consideradas em relação às gestantes adolescentes: idade, com quem residia, escolaridade (grau e frequência escolar), existência ou não de trabalho, número de filhos, idade na primeira gestação, pré-natal (encaminhamento, idade gestacional de início, número de consultas, intercorrências) e tipo de parto.

Em relação aos bebês, foram consideradas as variáveis: sexo, condições de nascimento (Apgar, peso, adequação da idade gestacional, intercorrências) e puericultura (se foi acompanhado no hospital da pesquisa, número de consultas, aleitamento materno, imunizações, crescimento e desenvolvimento).

A análise dos dados foi realizada a partir da interpretação dos resultados obtidos através dos questionários, sendo utilizado o programa Epi Info 7 para tabulação dos dados.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital onde foi realizada, sob o CAAE número 1208/12.

 

RESULTADOS

As gestantes adolescentes (Tabela 1) encontravam-se, em sua maioria, entre 15 e 17 anos. Quase metade dos prontuários não informou com quem a adolescente residia e, quando mostrado, a maioria (43,14%) morava com o companheiro. Quase 65% frequentavam a escola, sendo que mais da metade delas possuía ao menos o Ensino Fundamental completo. A grande maioria trabalhava e estava em curso da primeira gestação. Mais de 80% delas eram primigestas e tinham entre 15 e 18 anos ao nascimento do primeiro filho. Aproximadamente 60% dos prontuários não informaram se o pré-natal foi iniciado no hospital da pesquisa ou se as gestantes haviam sido encaminhadas de outro pré-natal. Mais da metade iniciou o pré-natal a partir da 17ª semana de gestação, sendo que a maioria compareceu a mais de cinco consultas. Diversas intercorrências foram encontradas durante o pré-natal, sendo a mais prevalente a gemelaridade. Contudo, metade das gestantes adolescentes não apresentou qualquer complicação. Quanto ao tipo de parto, 56,21% realizaram parto vaginal e 42,48% cesáreo.

 

 

Já em relação aos bebês (Tabela 2), nasceram 56,2% de meninos e 43,8% de meninas, a grande maioria com boa vitalidade avaliada pelo índice de Apgar e adequada para a idade gestacional. Apenas 24,8% desses bebês foram considerados de baixo peso ao nascer. As principais complicações apresentadas pelos recém-nascidos foram: malformação fetal, prematuridade, sofrimento fetal e infecções congênitas, como toxoplasmose, HPV e HIV. Aproximadamente 85% dos bebês mantiveram acompanhamento ambulatorial no hospital do estudo, com quase metade deles realizando seis ou mais consultas de puericultura até o segundo ano de vida. O aleitamento materno exclusivo por seis meses foi mantido em apenas 18,3% dos bebês. A maioria das crianças obteve crescimento e desenvolvimento adequados para a idade e manteve a caderneta de vacinação atualizada.

 

 

DISCUSSÃO

A partir da compreensão de que as mortalidades materna e infantil permanecem elevadas, num território onde predomina a intensa medicalização do nascimento e uso de tecnologias que não têm evidência científica, como as cesáreas e intervenções desnecessárias do parto, temos um paradoxo perinatal. Assim, a Rede Cegonha surge como uma possibilidade de reformulação do modelo de assistência ao parto e nascimento, em que as tecnologias não sejam usadas de forma banalizada, mas, sim, a partir de evidências concretas e protocolos bem definidos.^11,12

Segundo Cerqueira Santos,⁵ a maior parte dos episódios de gravidez para a população adolescente acontece no contexto de um relacionamento afetivo. Em nosso estudo, grande parte dessas mães já morava com seus respectivos companheiros, porém não se conseguiu verificar se essa mudança no estilo de vida (sair da casa dos pais) decorreu do fato de estarem grávidas ou se deu por motivos externos. Também não foi possível afirmar se o fato de morar com companheiro necessariamente excluía morar também com os pais ou com algum familiar no mesmo domicílio.

Quanto aos aspectos socioeconômicos, o presente estudo mostrou que a maioria ainda frequentava escola, possuía Ensino Fundamental completo e não realizava atividades laborativas no momento da pesquisa, o que sugere baixa evasão escolar, apesar da gravidez. Esses resultados vão de encontro à literatura: Cerqueira Santos⁵ cita em seu artigo dados da pesquisa GRAVAD,¹³ na qual 42,1% das adolescentes que tiveram filhos não frequentavam mais a escola durante a gravidez e 62,6% das adolescentes, ao nascimento do primeiro filho, já estavam fora do mercado de trabalho. Entretanto, afirmar que a gestação seria a causa do abandono escolar não é possível, pois outros trabalhos mostram que parcela considerável dessas gestantes adolescentes já havia abandonado os estudos anteriormente à gravidez.^14,15

Quanto mais jovem, mais tardiamente as adolescentes identificam a gravidez, atrasando a procura por serviços de saúde.⁶ Nesta pesquisa, a maioria das adolescentes era primigesta, iniciou o pré-natal no segundo trimestre de gravidez, mas realizou número mínimo adequado de consultas, evidenciando o cuidado com a saúde das mães e seus bebês no período gestacional. Há pouca informação sobre a origem dessas mães, pois não foram encontrados dados na maioria dos prontuários se as mesmas vieram encaminhadas ou não de outro pré-natal, ou seja, se já tiveram acesso a outros atendimentos externos anteriormente.

Trabalhos apontam os riscos da gravidez na adolescência tanto para as mães (pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, anemia, infecção urinária ou vaginal e parto prematuro) quanto para os bebês (prematuridade e baixo peso), por isso a gestação nessa faixa etária é considerada de risco, especialmente nas meninas entre 10 e 15 anos de idade.^3,4 Como o hospital em que foi realizada a pesquisa recebe gestantes com gravidez de alto risco, é esperado que complicações durante a gestação, parto e puerpério sejam mais frequentes do que em outras unidades. Assim, constatou-se um número elevado de intercorrências durante a gestação, sendo a gemelaridade e infecção por doenças transmissíveis, como toxoplasmose, HPV e HIV, as mais comuns apontadas por esse estudo. Todavia, desde que seja feito um pré-natal adequado, as complicações se igualam às demais gestantes.⁷

Em relação ao tipo de parto, observou-se que a frequência das cesáreas continua elevada, mesmo num hospital que preza pelo atendimento humanizado. Segundo recomendação do MS e da Organização Mundial da Saúde (OMS),⁸ a proporção de cesáreas deve corresponder a aproximadamente 15% do total de partos e este procedimento deve ser realizado somente se houver riscos à mãe ou ao bebê. Desta forma, é preciso pensar que o aumento de cesáreas neste estudo pode estar relacionado ao perfil gestacional de risco das pacientes, o que muitas vezes inviabiliza o parto normal, optando pelo parto cesáreo de forma a minimizar complicações evitáveis para a mãe o bebê, obtendo melhor custo-benefício para ambos.

Em relação aos bebês das adolescentes, observou-se que a maioria das crianças nasceu com boas condições de vitalidade, conforme verificado pelo boletim de Apgar. Segundo alguns estudos, a gravidez na adolescência tem associação com o baixo peso ao nascer.^16,17 Neste trabalho, os valores deste indicador se assemelham aos encontrados nas pesquisas.

Segundo revisão sistemática de Azevedo e colaboradores,¹⁸ a prematuridade e o baixo peso ao nascer são as principais complicações neonatais relacionadas à gravidez na adolescência. Em nossa pesquisa, essas complicações apresentaram-se com valores acima dos encontrados naquela revisão, apesar de ainda manterem-se menores do que a principal complicação aqui encontrada, que foi a malformação congênita. É oportuno lembrar que é uma peculiaridade do hospital do estudo receber um grande número de gestantes, independentemente da faixa etária, encaminhadas de outras unidades, cujas malformações fetais já foram detectadas previamente, justificando assim os valores encontrados.

A maioria dos bebês foi acompanhada logo após o nascimento, por meio de consultas de puericultura e dos serviços ambulatoriais especializados, quando necessários. Contudo, não foi possível verificar, em muitos casos, a idade exata de cada criança quando realizou esse acompanhamento devido às informações incompletas nos prontuários. Além disso, os recém-nascidos sem complicações poderiam ser diretamente encaminhados para consultas de puericultura na unidade básica de saúde de referência dos pais. Por ser um hospital terciário, a captação de crianças pela Pediatria é mais restrita, já que procura atender prioritariamente àquelas que necessitam de acompanhamento especializado e/ou multiprofissional.

Um fator preocupante para o crescimento e desenvolvimento dos bebês foi o índice de aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo abaixo dos valores considerados satisfatórios pela OMS.¹⁹ Embora no momento da alta da maternidade a porcentagem de recém-nascidos recebendo leite materno fosse elevada, os valores não se mantiveram constantes ao longo do tempo, sendo minoria as adolescentes que amamentaram seus bebês exclusivamente com leite materno até os seis meses de vida. Apesar dos esforços, o aleitamento materno exclusivo ainda é uma prática pouco frequente e de curta duração. Esses resultados mostram a necessidade de rever a efetividade das medidas de proteção, promoção e apoio continuado, observando com atenção especial os filhos de mães adolescentes, socialmente mais vulneráveis.²⁰

Neste estudo, o crescimento e desenvolvimento das crianças atingiram valores satisfatórios, a partir das avaliações realizadas pelos pediatras ao longo das consultas de puericultura. Nessas consultas também foi possível verificar se a caderneta da criança se mantinha com as vacinas atualizadas, de acordo com o Programa Nacional de Imunização do MS.

O presente estudo apresenta algumas limitações. Como se trata de uma pesquisa realizada com base em informações contidas em prontuários médicos, encontramos dificuldade de leitura devido à letra ilegível, além de informações incompletas ou ausentes sobre determinados indicadores, especialmente em relação às consultas de puericultura, bem como a não localização de alguns prontuários, prejudicando a análise.

A partir da identificação de fatores relacionados à saúde materno-infantil, é possível o planejamento de ações para a reestruturação e melhoria da assistência à gestante e aos recém-nascidos, visando à redução da mortalidade nessa população.²¹ Entretanto, o hospital em questão não dispõe de um relatório com dados que possam ser enviados ao MS sobre a Rede Cegonha e seu funcionamento.

 

CONCLUSÃO

A Rede Cegonha é um programa que visa à melhoria do atendimento às mulheres durante a gravidez, no parto e no pós-parto, assim como ao recém-nascido e às crianças até dois anos de idade, por meio da maior disponibilidade de atendimento no pré-natal, da garantia de realização de todos os exames necessários, do encaminhamento para atendimento se houver alguma complicação durante a gravidez e da vinculação da gestante à maternidade de referência para o parto.

Os fatores analisados neste estudo reforçam a importância da Rede Cegonha como estratégia útil de gestão, porém há a necessidade da organização de trabalhos para sua avaliação, de forma a otimizar os cuidados com as gestantes e seus bebês. A melhoria da prestação dos serviços de saúde ainda é um desafio, uma vez que existem falhas quanto à cobertura, à qualidade e à continuidade da atenção.

Através da captação precoce das adolescentes pelo acesso facilitado ao pré-natal, a Rede Cegonha possibilita um número mínimo adequado de consultas e, dessa forma, minimiza o risco de complicações evitáveis. É de suma importância reforçar toda a rede de atenção para esse acolhimento, inclusive nos hospitais terciários, para que estes estejam aptos a atender e acompanhar essa população durante o processo, que muitas vezes não se restringe apenas ao momento do parto, especialmente tratando-se de um grupo de risco. A garantia de acesso e atendimento cria vínculos que facilitam o acompanhamento dos bebês após o nascimento, garantindo atendimento multidisciplinar adequado, crescimento e desenvolvimento saudáveis até os dois anos de idade. Assim, os profissionais de saúde estarão mais preparados para acolher a gestante adolescente e a criança, e atendê-los com segurança e cuidado mais humanizado.

 

REFERÊNCIAS

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21 Kassar SB, Melo AM, Coutinho SB, Lima MC, Lira PI. Determinants of neonatal death with emphasis on health care during pregnancy, childbirth and reproductive history. J Pediatr. 2013;89(3):269-77.