Revista de Pediatria SOPERJ

Artigos de Revisao

Broncoscopia pediátrica: revisão da literatura de 1970 a 2022

Pediatric bronchoscopy: literature review from 1970 to 2022

 

Adriana Alvarez Arantes¹; Maria de Fátima Bazhuni Pombo Sant'Anna²; Clemax Couto Sant´Anna³

 

DOI:10.31365/issn.2595-1769.v25i1p13-20

1. Universidade Federal Fluminense, Mestrado em Saúde Materno-Infantil - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
2. Universidade Federal Fluminense, Pediatria - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
3. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pediatria - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

 

Endereço para correspondência:

adrianaalvarezarantes@hotmail.com

Instituição: Universidade Federal Fluminense, Mestrado em Saúde Materno-Infantil - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

Recebido em: 08/01/2024
Aprovado em: 15/02/2024

 

Resumo

OBJETIVO: A broncoscopia é um procedimento invasivo, com aplicações terapêuticas e diagnósticas bem estabelecidas na literatura médica. O desenvolvimento dos broncoscópios flexíveis de menor calibre favoreceu a disseminação do método em pediatria a partir da década de 70 do século passado, ocupando, a partir de então, espaço cada vez maior na pneumologia pediátrica. O objetivo deste artigo é revisar a utilização da broncoscopia em pediatria, as indicações mais prevalentes, dados demográficos, relevância clínica e possíveis complicações.
FONTE DE DADOS: Trata-se de revisão narrativa de artigos publicados nos últimos 52 anos. Foram selecionados 24 artigos, utilizando a base de dados BVSalud, tendo como palavras-chave "pediatric and bronchoscopy".
SÍNTESE DOS DADOS: Observou-se um número crescente de publicações relatando a experiência em broncoscopia pediátrica por diversos grupos em vários países. O broncoscópio flexível é cada vez mais utilizado. As indicações mais prevalentes variaram em cada centro, sendo o estridor, atelectasia, pneumonia recorrente/persistente, suspeita de corpo estranho, a sibilância torácica e tosse crônica as indicações mais comuns. As complicações relatadas com maior frequência durante o procedimento foram a hipoxemia transitória, laringo e broncoespasmo e, após o procedimento, tosse e febre.
CONCLUSÃO: A broncoscopia tem-se consagrado como um método útil e seguro em pediatria.

Palavras-chave: Broncoscopia. Criança. Pediatria.

Abstract

OBJECTIVE: Bronchoscopy is an invasive procedure with therapeutic and diagnostic applications enshrined in medical literature. The development of smaller-caliber flexible bronchoscopes favored the dissemination of the method in pediatrics from the 1970s onwards, occupying, from then on, an increasing space in pediatric pulmonology. The purpose of this article is to review the use of bronchoscopy in pediatrics, its most prevalent indications, demographic data, clinical relevance, and possible complications.
DATA SOURCE: This is a narrative review of articles published in the last 52 years. A total of 24 articles were selected using the BVSalud database, with the keywords "pediatric and bronchoscopy".
DATA SYNTHESIS: There was an increasing number of publications reporting the experience in pediatric bronchoscopy by different groups in different countries. Flexible bronchoscopes are increasingly used. The most prevalent indications varied from center to center, with stridor, atelectasis, recurrent/persistent pneumonia, suspected foreign body, chest wheezing, and chronic cough being the most common indications. The most frequently reported complications during the procedure were transient hypoxemia, laryngeal and bronchospasm and, after the procedure, cough and fever.
CONCLUSION: Bronchoscopy has been established as a useful and safe method in pediatrics.

Keywords: Bronchoscopy. Child. Pediatrics.

 

INTRODUÇÃO

A broncoscopia é um método consagrado na literatura, com importante papel como ferramenta diagnóstica e terapêutica em doenças respiratórias, em todas as faixas etárias, auxiliando na condução de diversas situações em pneumologia pediátrica.^4,5 Pode ser realizada através de aparelho rígido e flexível, com finalidade diagnóstica, terapêutica ou ambas, na dependência do caso clínico, da disponibilidade dos aparelhos e da experiência da equipe.

A primeira broncoscopia remonta a 1897, quando Gustav Killian retirou um corpo estranho - osso de porco - do brônquio principal direito de um adulto, sendo considerado o marco inicial da especialidade.¹ A broncoscopia limitava-se, inicialmente, à retirada de corpos estranhos das vias aéreas pela broncoscopia rígida. Com o advento da fibra óptica flexível e sua disseminação, a partir do início dos anos 1970, popularizada com os trabalhos pioneiros de Wood e Fink² sobre o uso do broncoscópio flexível em pediatria, o método ganhou espaço na população pediátrica, sendo a primeira descrição da avaliação das vias aéreas de uma criança através de um endoscópio flexível datada de 1978.³

Comumente, o objetivo primordial da endoscopia respiratória é a avaliação anatômica detalhada das vias aéreas. Dependendo do contexto, pode ser necessário o emprego das duas técnicas - a flexível e a rígida, visando à avaliação mais completa das vias aéreas ou a realização de procedimento terapêutico mais seguro. Em geral, os aparelhos flexíveis são superiores ao rígido para a inspeção das vias aéreas de menor calibre, para a avaliação de sua dinâmica em todos os níveis, coleta do lavado broncoalveolar (LBA) e remoção de plugs mucosos em vias aéreas mais periféricas. Por sua vez, os aparelhos rígidos permitem a avaliação anatômica mais detalhada da laringe e porção cervical da traqueia, como também a melhor manipulação das vias aéreas, principalmente na remoção de corpos estranhos intrabrônquicos e em casos de hemoptise maciça.^3,4

As aplicações, diagnósticas e terapêuticas da broncoscopia pediátrica têm crescido consideravelmente no período de 1970 a 2022. A decisão quanto a sua realização deve sempre ser tomada com base individual, levando em consideração a história do paciente, o exame físico e os resultados dos testes diagnósticos prévios.^2-5

O objetivo deste artigo é analisar, através de uma revisão não sistemática da literatura, a utilização do método em pediatria ao longo dos anos, as indicações mais prevalentes, dados demográficos, relevância clínica e possíveis complicações.

 

MÉTODO

Trata-se de uma revisão narrativa de artigos publicados nos últimos 52 anos, utilizando a base de dados BVSalud. A pesquisa utilizou como palavras-chave pediatrics and bronchoscopy, abrangendo o período de publicação de janeiro de 1970 a janeiro de 2022. Foram selecionados pelos autores aqueles que relatavam a experiência dos serviços de broncoscopia pediátrica, totalizando 24 artigos,^6-29 sendo o mais antigo publicado em 1987, por Puhakka et al.,⁶ na Finlândia, e o mais recente em 2021, por Atag et al.,²⁹ na Turquia. A seleção dos artigos contou com uma avaliação individualizada, tendo como critério de inclusão aqueles que relatavam a experiência de um serviço de endoscopia respiratória pediátrica, considerando a população de menores de um ano até a adolescência. Foram excluídos aqueles que avaliaram apenas uma indicação do método, como corpo estranho, ou uma população específica, como portadores de cardiopatias congênitas.

 

RESULTADOS

Todos os artigos tiveram como desenho do estudo um levantamento retrospectivo, considerando os dados dos exames de broncoscopia realizados em seus centros, exceto Rojas,¹⁵ que obteve seus dados através de um levantamento bibliográfico das broncoscopias pediátricas realizadas na América do Sul no período de 20 anos. Cinco artigos realizaram um levantamento multicêntrico.^{11,14,24,27,28.}

Foram incluídos no total 24 artigos sobre broncoscopia em pediatria. O período de cada estudo foi bastante variável - de 1 a 21 anos -, bem como o número de exames realizados - de 69 a 57.145 exames, totalizando 102.203. Alguns centros realizaram apenas um dos métodos, o flexível ou o rígido. Importante salientar que, em alguns trabalhos, considerou-se como critério de inclusão apenas um deles. Em seis artigos foram analisados conjuntamente ambos os métodos - o flexível e o rígido (Tabela 1).

 

 

A população pediátrica estudada nos 24 artigos variou quanto aos limites de idade estabelecidos por cada centro, em especial, ao limite superior (13 aos 18 anos). Houve uma tendência ao predomínio do sexo masculino. Quanto ao local de realização dos procedimentos, dividiram-se em centro cirúrgico, sala específica para endoscopia respiratória e unidades de terapia intensiva, tendo em comum serem todos inseridos em uma unidade hospitalar, com todo o suporte para lidar com intercorrências de maior gravidade. A anestesia majoritariamente utilizada foi a geral, sendo que em alguns centros utilizaram-se também a sedação e a anestesia tópica, na dependência do caso e da técnica empregada - rígida ou flexível (Tabela 2).

 

 

A Tabela 3 mostra as indicações mais frequentemente relatadas em cada artigo, com suas respectivas frequências, e a Tabela 4, as principais indicações, considerando o método utilizado - flexível, rígido ou ambos.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

A literatura médica apresenta diversas publicações de autores dos mais variados países, relatando a experiência de seus serviços em broncoscopia pediátrica, corroborando a utilidade do método e sua segurança em pediatria.^6-29

Há uma variação considerável nas indicações na dependência da faixa etária, fato que não foi considerado na quase totalidade dos artigos avaliados. Joshi et al.¹⁰ (Índia, 1995) dividiram as indicações em crianças menores e maiores de cinco anos, sendo as mais frequentes, respectivamente, a suspeita de corpo estranho (71,7%) e a imagem radiológica persistente, excluindo a atelectasia (34%). Sanchez et al.,¹³ (Chile, 2003), avaliaram as indicações em todas as faixas etárias e, separadamente, nos menores de seis meses. Observaram que, no geral, a atelectasia foi a indicação mais frequente (35%), enquanto nos menores de seis meses o estridor (38%). Rojas et al.¹⁶ (América do Sul, 2005) dividiram a população amostral em dois grupos: menores de dois anos e 2-14 anos, sendo a principal indicação no primeiro grupo a atelectasia (36%) e no segundo, a investigação de tuberculose pulmonar através da coleta de LBA (40%).

Observa-se nos trabalhos uma carência de definição dos termos, não sendo possível inferir comparações nos artigos analisados, além da heterogeneidade nos artigos quanto às técnicas avaliadas - flexível, rígida ou ambas. A broncoscopia flexível, em geral, é mais utilizada como técnica diagnóstica, enquanto a rígida é usada em algumas situações terapêuticas, como a retirada de corpos estranhos das vias aéreas. Em alguns centros, a broncoscopia é realizada pelo pneumopediatra, e a única técnica disponível é a flexível,^14,16,21,22 o que pode inferir um viés no perfil dos exames realizados.

Barbato et al.¹¹ (Europa, 1997) dividiram as indicações de acordo com o perfil dos centros. Naqueles que realizavam apenas a broncoscopia flexível, as indicações mais frequentes foram: pneumonia recorrente/persistente (17%), sibilância de difícil controle (15,5%) e atelectasia persistente (14,3%). Nos centros que realizavam apenas a broncoscopia rígida, as indicações mais frequentes foram: aspiração de corpo estranho (36,7%) e o estridor (21,6%). Os centros com disponibilidade da broncoscopia flexível e rígida apresentaram maior frequência de "outras indicações" (23,9%), seguida de aspiração de corpo estranho (17,9%). Os autores ressaltam que o diagnóstico é apenas um dos aspectos da broncoscopia, devendo também ser considerado seu potencial terapêutico.

No artigo de Schramm et al.²⁴ (Europa, 2007), em 198 centros europeus participantes, as indicações mais comuns foram: suspeita de aspiração de corpo estranho (72,7%), infecção (48,5%), anormalidades radiológicas (48,5%), obstrução das vias aéreas (39,4%), tosse (29,3%), seguida de outras indicações menos prevalentes. Nussbaum et al.¹² (EUA, 2002) dividiram as indicações em diagnósticas e terapêuticas, sendo as mais frequentes a avaliação de estridor recorrente/persistente, a tosse crônica inexplicada e a sibilância com infiltrado pulmonar. Os autores excluíram a suspeita de corpo estranho por julgar que o aparelho mais adequado para esta situação seria o broncoscópio rígido, não incluído no seu estudo.

Nos dois estudos multicêntricos,^11,24 realizados na Europa - um publicado em 1997 e outro em 2017 -, um questionário único foi enviado e preenchido com os dados retrospectivos das broncoscopias pediátricas realizadas por cada centro participante. No levantamento de 1997, 51 centros participaram, com um total de 7.446 exames realizados no período de um ano. No levantamento de 2017, houve a participação de 198 centros, totalizando 57.145 exames no período de dois anos. Ficaram evidentes a disseminação do método e o fortalecimento e ampliação de suas indicações terapêuticas e diagnósticas no período de 20 anos. A grande disseminação observada entre os dois estudos se deve à maior facilidade no manuseio e no aprendizado da técnica flexível em relação à rígida, possibilitando a formação de número maior de profissionais habilitados a realizá-la e às inovações tecnológicas, que têm permitido a fabricação de aparelhos cada vez mais finos e com melhor qualidade de imagem.

Chen et al.¹⁹ (China, 2009) e Atag et al.²⁷ (Turquia, 2021) relataram a experiência em crianças internadas em Unidades de Terapia Intensiva neonatais e pediátricas, exclusivamente. Atag et al^.27 observaram como principais indicações a falha de extubação e a suspeita de malformação, em 38,3% e 30,1% dos casos, respectivamente. A principal indicação em menores de cinco meses foi a falha de extubação, e em maiores de cinco meses, foram a pneumonia persistente e a atelectasia.

Nove artigos relataram ter sido a broncoscopia útil para a obtenção de um diagnóstico,^{7,10,13,17,20,21,23,26,27} a maioria com rendimento igual ou superior a 75%. É importante salientar que os autores, em geral, observaram que o rendimento diagnóstico do método varia de acordo com a indicação do exame e o perfil do centro realizador, podendo ser superior a 90% nos casos de estridor.²¹

Alguns trabalhos avaliaram a positividade do LBA quanto ao isolamento de patógenos,^18-20,23,27 o que variou de 20 - Woodhull et al.²⁰ (Singapura, 2010) - a 43,9% -Hamouda et al.²³ (Tunísia, 2016).

A frequência de complicações variou de 2 a 24%, sendo as mais frequentes: a hipoxemia transitória (em 14 artigos, variando de 4 a 20,8%), o laringo e broncoespasmo (em 12 artigos - 1 a 4,7%), sangramento em vias aéreas (2 a 4%), seguido da tosse e febre pós-procedimento. Blic et al.³⁰ realizaram estudo prospectivo com o objetivo de avaliar as complicações da broncoscopia flexível em crianças, envolvendo 1.328 procedimentos. Observaram a frequência de 6,9% de complicações, sendo 5,2% de complicações menores e 1,7% de maior gravidade. As menores incluíram tosse (3,3%), isolada ou associada a reflexo de náusea, hipoxemia transitória (1,1%), laringoespasmo (0,45%) e epistaxe (0,45%); e as maiores foram: 22 casos com hipoxemia grave (Sat O2 <90%), isolada ou associada a laringoespasmo, broncoespasmo, tosse e um episódio de pneumotórax. Idade menor que dois anos e anormalidades laringotraqueais foram fatores de risco relacionados com as complicações maiores. A febre transitória pós-LBA foi observada em 18,8% dos casos.

Rojas,¹⁵ em seu levantamento de exames na América do Sul em 20 anos, refere complicações leves e transitórias, ressaltando que a única variável independente de risco de complicação foi a idade inferior a três meses. Kapra et al.¹⁸ (Índia, 2008) relataram a necessidade de interrupção do procedimento em dez pacientes (2%) devido ao agravamento da hipoxemia, sendo que cinco apresentavam cardiopatia e hipertensão arterial pulmonar. Carlens et al.²⁵ (Alemanha, 2018) observaram 7,2% de complicações durante o procedimento, sendo a mais comum a hipoxemia transitória (4,8%) e 25,8% de complicações pós-procedimento, sendo as mais frequentes a febre (14,2%) e a necessidade, por tempo limitado, de oxigenioterapia (13,4%). Nesse artigo houve complicações graves em 26 casos (3,9% dos procedimentos), sendo nove casos de hipotensão arterial, oito casos de hipoxemia grave (SaO₂ <80%), sete casos de sangramento em via aérea e dois casos de PCR (revertidas). Em 16 casos (2,4%), houve a necessidade de suporte ventilatório invasivo após o procedimento. Como fatores de risco para eventos adversos pré- e pós-broncoscopia, os autores identificaram a idade inferior a dois anos e desordens sindrômicas complexas.

Houve relato apenas de um óbito decorrente do procedimento,¹⁰ considerando os 24 artigos analisados. Parada cardiorrespiratória e arritmia grave revertida foram relatadas em quatro artigos,^8,10,16,25 em um total de 10 casos. Outras complicações graves relatadas nos 24 artigos foram: seis casos de hemorragia pulmonar, quatro casos de pneumotórax, um caso de enfisema subcutâneo e um caso de pneumomediastino.

Seria recomendável definir um protocolo global que tornasse a prática da broncoscopia pediátrica mais uniforme entre os diversos centros e que estabelecesse, ainda, a padronização quanto às indicações e complicações possíveis, para que os resultados pudessem ser aferidos e avaliados de forma mais fidedigna, permitindo conclusões mais robustas e confiáveis.

 

CONCLUSÃO

A broncoscopia pediátrica tem se consagrado na literatura médica como um procedimento seguro e útil na condução de diversas situações clínicas que envolvem o aparelho respiratório. Nos 24 artigos avaliados, houve unanimidade quanto à utilidade da broncoscopia na população pediátrica, bem como a segurança do método, quando realizado por profissionais bem treinados e em ambiente seguro.

 

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