Revista de Pediatria SOPERJ

RELATOS DE CASO

Síndrome do exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias": relato de caso

Papular-purpuric "gloves and socks" syndrome: case report

 

Gabriela Alves Loyo; Aline Niero Carvalho; Karyn Chacon Castro; Raphaela Areias Costa; Vanessa Carvalho Macedo

 

DOI:10.31365/issn.2595-1769.v19i1p30-33

Conjunto Hospitalar do Mandaqui

 

Endereço para correspondência:

gabi.loyo@hotmail.com

Recebido em: 2/10/2018

Aprovado em: 11/04/2019

Instituiçoes: Conjunto Hospitalar do Mandaqui - SP

 

Resumo

INTRODUÇÃO: A síndrome do exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias" (SEPPLM) é uma infecção aguda causada pelo parvovírus B19, caracterizada por exantema pápulo-purpúrico de predomínio distal, com distribuição em mãos e pés, de forma similar a "luvas e meias", acompanhado de febre e lesões orais.
DESCRIÇÃO DO CASO: Trata-se do caso de uma adolescente que procurou serviço com queixa de febre, lesões orais, presença de petéquias em mãos e pés delimitadas aos punhos e cotovelos, associadas a prurido intenso, com boa evolução após 7 dias de internação. Na investigação diagnóstica, foram identificados, além do parvovírus B19 IgM, herpes simples e Epstein-Barr IgM e IgG positivos.
CONCLUSÃO: Habitualmente, a SEPPLM é autolimitada, com resolução entre 7 a 14 dias, e seu reconhecimento é fundamental, de modo a evitar exames e tratamentos desnecessários.

Palavras-chave: Exantema; Parvovírus B19 humano; Pediatria

Abstract

INTRODUCTION: The popular-purpuric "gloves and socks" syndrome (PPGSS) is an acute infection caused by parvovirus B19, characterized by predominantly distal papular-purpuric rash distributed in hands and feet, similar to gloves and socks, accompanied by fever and oral lesions.
CASE DESCRIPTION: This is the case of a teenager who sought service with a complaint of fever, oral lesions, presence of petechiae on hands and feet, delimited to wrists and elbows, associated with intense pruritus, with good evolution after 7 days of hospitalization. Besides the parvovirus B19 IgM, herpes simplex and Epstein Barr IgM and IgG positive were identified in the diagnostic investigation.
CONCLUSION: PPGSS is usually self-limited, with resolution between 7 to 14 days, and its recognition is fundamental, in order to avoid unnecessary exams and treatment.

Keywords: Exanthema; Parvovirus B19 human; Pediatrics..

 

INTRODUÇÃO

O exantema é uma apresentação clínica comum na faixa etária pediátrica que impõe uma dificuldade diagnóstica decorrente das várias possibilidades etiológicas.¹As causas variam desde doenças infecciosas por vírus, bactérias, fungos e protozoários, a não infecciosas, como neoplasias, reações medicamentosas e doenças autoimunes.¹ Dentre as causas infecciosas, os vírus são responsáveis por 72% dos casos.²

O parvovírus B19 (PV-B19) é o único membro da família parvoviridae conhecido como patogênico para os seres humanos. É transmitido principalmente por via respiratória e pode ser responsável por várias síndromes clínicas, como: eritema infeccioso, artrites e artralgias, hidropsia fetal, crise aplástica e anemia crônica.^2,4

A síndrome do exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias" (SEPPLM) é uma apresentação rara, que atinge principalmente adultos jovens durante o verão e a primavera. Caracteriza-se por eritema pruriginoso que evolui rapidamente para exantema papular e purpúrico, com distribuição característica nas mãos e nos pés, bem demarcado em tornozelos e punhos, dando o aspecto de luvas e meias.^5,6 Além do exantema, podem ocorrer lesões orais, febre, linfoadenopatia, anorexia e artralgias. A SEPPLM pode estar relacionada a diversos vírus, porém a maioria dos casos descritos tem como agente etiológico o PV-B19. A doença é autolimitada, com duração de 7 a 14 dias, sem sequelas.²

Descrevemos neste relato o caso de uma adolescente que apresentou exantema petequial em luvas e meias, cuja investigação etiológica identificou o PV-B19, com boa evolução clínica.

 

RELATO DO CASO

Adolescente de 13 anos, sexo feminino, branca, sem antecedentes relevantes. Iniciou em 1°/11/2015 quadro de hiperemia em mãos, cotovelos e joelhos, procurou o serviço médico e foi liberada com anti-histamínico. Apresentou febre (não aferida) e surgiram petéquias nas regiões de hiperemia; procurou atendimento médico em 05/11/2015, sendo liberada com amoxicilina, com diagnóstico de escarlatina. Em 06/11/2015 encontrava-se afebril, porém com odinofagia intensa, sialorreia, dificuldade para se alimentar, retornando ao serviço de urgência.

Na admissão apresentava-se em bom estado geral, afebril. Na cavidade oral foram observadas petéquias e pústulas em palato mole, e nas mãos e pés havia petéquias, delimitadas até o punho e tornozelo, distribuídas simetricamente, sem edema ou dor articular, com aspecto semelhante a "luvas e meias" (Figuras 1 e 2). Os exames na admissão evidenciaram Hb 13,5, Ht 37, plaquetas 109.000 e leucócitos 5.500 (3% bastões, 80% segmentados, 1% eosinófilos, 14% linfócitos).

 

 

 

 

A paciente foi internada e introduziu-se antibiótico, com a hipótese de escarlatina. Durante a internação, a paciente queixava-se de prurido intenso em mãos e pés, referindo que friccionava as mãos na parede para aliviar os sintomas; evoluiu com melhora clínica, com o desaparecimento do exantema no sexto dia de internação e melhora das petéquias e plaquetopenia (147.000). Recebeu alta no 7º dia de internação com sintomáticos e acompanhamento ambulatorial com infectologista.

A análise sorológica evidenciou: IgM e IgG reagentes para herpes simples e Epstein-Barr e IgM reagente para parvovírus B19. Os demais vírus pesquisados (rubéola, citomegalovírus, coxsakie B16 e echovírus) foram todos negativos para infecção aguda. No acompanhamento ambulatorial, houve reaparecimento do exantema de forma menos intensa após a exposição ao sol, e uma segunda coleta de sorologia para o PV-B19 realizada durante a internação, cujo resultado foi verificado no ambulatório, apresentava positividade para IgM e IgG.

Em razão de uma apresentação clínica de exantema petequial com distribuição característica, com positividade para o PV-B19, fechou-se diagnóstico de síndrome do exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias".

 

DISCUSSÃO

As doenças exantemáticas são frequentes na pediatria, sendo na maioria das vezes inofensivas para a saúde da criança; em alguns casos, entretanto, podem ser sinal de doenças sistêmicas mais importantes. O diagnóstico é dificultado pela diversidade etiológica e múltiplas formas clínicas.

A infecção por parvovírus B19 é comum no mundo todo, sendo mais frequente na infância. Sua transmissão se dá por via respiratória, verticalmente da mãe para o feto, por transplante de medula óssea e órgãos, e ainda por hemoderivados. Normalmente, a doença é assintomática e autolimitada, com duração em torno de 7 a 14 dias. Em alguns casos, o PV-B19 pode causar crise aplástica transitória, eritema infeccioso, hidropsia fetal não imune, aplasia crônica da série vermelha e síndrome exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias", entre outros.²

A síndrome do exantema pápulo-purpúrico em "luvas e meias" é uma doença rara, que afeta os adultos jovens e apenas um terço dos doentes tem idade pediátrica, com maior incidência na primavera e no verão. É comumente causada por um vírus isolado, sendo o PV-B19 responsável por dois terços dos casos, mas outros agentes podem estar envolvidos, como: coxasackie B, hepatite B, sarampo, rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr, herpes vírus humano (HHV) 6 e 7.⁷

Na literatura, há descrição de dois casos com infecção simultânea de parvovírus B19 e HHV 7, ambos causadores da síndrome, porém não se esclarece se há uma reação cruzada ou se ambos atuam em conjunto.^5,7,8 Já em um estudo realizado em Budapeste, foram mensurados os anticorpos IgM, IgG totais e títulos de alta avidez IgG (HA-IgG) para HHV 6 e 7 e para PV-B19; foram identificadas infecção primária e reinfecção/reativação por esses vírus, sendo possível confirmar uma coinfecção em alguns casos de SEPPLM.⁹

A história clínica da doença se inicia com eritema e edema pruriginoso e doloroso, progredindo para exantema de distribuição acral. As lesões típicas são pápulo-purpúricas, simétricas nas mãos e pés, além das palmas e plantas, poupando face, demarcando os tornozelos e punhos, apresentando um aspecto de "luvas e meias". É comum identificar hiperemia, petéquias e úlceras em palato, associadas a febre, adenomegalia, anorexia e artralgia.^5,7

Pela presença de petéquias, febre e artralgia, é importante descartar diagnósticos diferenciais mais graves, como meningococemia, doença de Kawasaki, dengue, chikungunya atípica, ou ainda quadros menos graves causados por bactérias, como estreptococo beta-hemolítico do grupo A, rickettzias, fungos, pós-vacinação, reação a fármaco e vírus (hepatite, citomegalovírus, rubéola, influenza, etc.).^5,8

A confirmação diagnóstica do vírus pode ser feita pela sorologia para PV-B19, PCR e exame histopatológico ou imuno-histoquímico.² O diagnóstico laboratorial é feito quando se identifica IgM sérico no sangue ou no plasma, e esses anticorpos serão sintetizados entre o 7º e 10º dia após o início da viremia. Os anticorpos IgG se desenvolvem ao final da segunda semana e início da terceira.² Outros achados laboratoriais são inespecíficos, como: leucopenia, neutropenia, monocitose, eosinofilia, anemia, trombocitopenia e elevação das enzimas hepáticas.⁴

O caso relatado é uma apresentação clássica da SEPPLM. Na literatura, há relatos de formas atípicas da doença. Peres et al.⁷ descrevem um caso associado a uma infecção aguda simultânea pelo PV-B19 e echovírus. Passoni et al.² relatam uma evolução grave com bolhas hemorrágicas e necrose cutânea superficial dos pés associada a icterícia. Na faixa etária pediátrica, Lopes e Salgado⁸ documentaram dois casos com exantema petequial fino em pernas e pés, associados a exantema não petequial em face e membros superiores, causados pelo PV-B10 e vírus Epstein-Barr.

Todos esses relatos demonstram que a SEPPLM pode variar nas suas formas de apresentação clínica, e é muito importante estar atentos para tal diagnóstico, evitando-se assim tratamentos desnecessários.

 

CONCLUSÃO

Este relato trata de uma síndrome rara, em uma adolescente, cuja confirmação laboratorial identificou o parvovírus B19 associado ao herpes simples e Epstein-Barr. Apesar de ser uma entidade com evolução benigna, é de fundamental importância seu reconhecimento para que não sejam realizados exames e utilizadas medicações desnecessárias, visto que se trata de uma doença autolimitada.

 

REFERÊNCIAS

1. Silva JA, Ferreira R, Hamidah AM, Pinto Junior VL. Abordagem diagnóstica das doenças exantemáticas na infância. Rev Med Saude. Brasília. 2012; 1(1): 10‐9.

2. Passoni LFC, Ribeiro SR, Giordani MLL, Menezes JA, Nascimento JP. Papular-purpuric "gloves and socks" syndrome due to parvovirus B19: report of a case with unusual features. Rev. Inst. Med. Trop. S Paulo. 2001; 43(3): 167-170.

3. Cakirca M, Karatoprak C, Ugurlu S, Zorlu M, Kiskaç M, Çetin G. Parvosvirus B19 infection as a cause of acute myositis in an adult. Rev. Bras. Reumatol. 2015; 55(2): 185-188.

4. Toyoshima MTK, Keller LW, Barbosa ML, Durigon EL. Papular-purpuric "gloves and socks" syndrome caused by parvovirus B19 infection in Brazil: a case report. Braz J Infect Dis. 2006; 10(1): 62-64.

5. Lacerda C et al. Caso dermatológico. Nascer e Crescer. 2017; 26(3): 199-201.

6. Lopéz CGP, McKinster CD, Corrubias LO, Ocariz MS, Romero MTG, Maldonado RR. Acta Pediatr Mex. 2015; 36: 412-423.

7. Peres A, Pimentel S, Tuna M, Cunha F. Exantema pápulopurpúrico em "luvas e meias". Sociedade Portuguesa de Pediatria, Acta Pediatr Port. 2007; 38(1): 23-5.

8. Lopes P, Salgado M. Exantema petequial dos membros inferiores. Uma variante do exantema em luvas e meias? Dois casos clínicos e revisão de literatura. Revista Saúde Infantil. 2003; 25(1): 5-11.

9. Tibor V. The role of HHV-6B, HHV-7 and PV-B19 in PPGSS. Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola, Budapeste, 2008; 48-50.