Revista de Pediatria SOPERJ

ARTIGOS ORIGINAIS

Perfil clínico de pacientes com suspeita de coqueluche atendidos em hospital pediátrico e dificuldades operacionais na confirmação laboratorial

Clinical profile of patients with suspected whooping cough in a pediatric hospital and operational difficulties in laboratory confirmation

 

Analúcia Mendes da Costa¹; Maria de Fátima Bazhuni Pombo March²; Clemax Couto Sant'Anna³

1. Médica-Pediatra do Serviço de Emergência Infantil e do Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagao Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro
2. Professora-Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
3. Professor-Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

 

Endereço para correspondência:

amdacosta1410@gmail.com

Recebido em: 24/9/2017
Aprovado em: 8/12/2017

Instituição:Universidade Federal do Rio de Janeiro

 

Resumo

INTRODUÇÃO: a coqueluche é uma doença infecciosa aguda de alta morbimortalidade infantil. Os testes diagnósticos são caros e muitas vezes não disponíveis.
OBJETIVO: descrever as características clínicas e epidemiológicas dos pacientes com suspeita de coqueluche no período de 2010 a 2015 e as dificuldades na confirmação laboratorial.
MÉTODOS: estudo longitudinal observacional descritivo retrospectivo de crianças notificadas com suspeita de coqueluche em hospital pediátrico no período de 2010 a 2015. Os dados foram coletados a partir das fichas de notificação/investigação de coqueluche e dos prontuários, sendo armazenados e analisados no Epi Info^®. A estatística descritiva foi aplicada para as variáveis categóricas quanto a frequência e percentual, e para as contínuas calculou-se média e mediana.
RESULTADOS: 64 crianças foram notificadas como casos suspeitos de coqueluche. Setenta por cento tinham menos de 6 meses de idade com ligeiro predomínio no sexo feminino. Os sintomas mais relatados foram tosse (100%), tosse paroxística (82%) e cianose (75%). Nos exames laboratoriais iniciais, 48% apresentavam leucocitose de 20.000/mm³ ou mais e 47% linfocitose igual ou maior de 10.000/mm³. No exame específico nenhuma amostra teve resultado positivo para Bordetella pertussis pelo método de cultura. Dentre as complicações, a pneumonia foi a mais frequente (86%) e 11% dos pacientes evoluíram para óbito.
CONCLUSÕES: a coqueluche incide mais em lactentes jovens, ainda não protegidos pela vacina e que podem desenvolver doença grave. Sua confirmação laboratorial permanece um desafio, devendo o pediatra estar sensível para a suspeita clínica, promovendo o tratamento precoce e a diminuição da morbimortalidade.

Palavras-chave: Coqueluche; Bordetella pertussis; Tosse.

Abstract

INTRODUCTION: whooping cough is an acute infectious disease of high infant morbidity and mortality. Diagnostic tests are expensive and often not available.
OBJECTIVE: to describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with suspected pertussis from 2010 to 2015 and difficulties in laboratory confirmation.
METHODS: retrospective descriptive longitudinal study of children reported with suspected pertussis in a pediatric hospital in the period from 2010 to 2015. Data was collected from pertussis notification/investigation records and medical records, being stored and analyzed in Epi Info^®. The descriptive statistics were applied for the categorical variables, regarding frequency and percentage, and for the continuous ones, the mean and median were calculated.
RESULTS: 64 children were reported as suspected cases of pertussis. 70% were less than 6 months old with a slight predominance in females. The most commonly reported symptoms were cough (100%), paroxysmal cough (82%) and cyanosis (75%). In the initial laboratory tests, 48% had leukocytosis of 20,000/mm³ or more and 47% lymphocytosis equal to or greater than 10,000/mm³. In the specific test, no sample was tested positive for Bordetella pertussis by culture method. Among the complications, pneumonia was the most frequent (86%) and 11% of the patients died.
CONCLUSIONS: whooping cough is more prevalent in infants who have not yet been protected by the vaccine and who may develop severe illness. Its laboratory confirmation remains a challenge, and the pediatrician should be sensitive to clinical suspicion, promoting early treatment to reduce morbidity and mortality.

Keywords: Whooping cough; Bordetella pertussis; Cough.

 

INTRODUÇÃO

A coqueluche, ou pertússis, é uma doença infecciosa aguda de distribuição universal, de alta transmissibilidade e importante causa de morbimortalidade infantil, principalmente nos menores de 1 ano de idade. O agente etiológico é a Bordetella pertussis, um coco-bacilo Gram-negativo que infecta as células epiteliais ciliadas do trato respiratório, acometendo traqueia e brônquios, causando edema local e consequentes sintomas respiratórios, além de absorção de toxina pertússis, levando a manifestações sistêmicas.^1,2 Apesar de um programa de imunização bem-difundido, com coberturas vacinais satisfatórias, a doença continua sendo um problema de saúde pública.³

Após a introdução da vacina contra a coqueluche, na década de 1950, houve uma diminuição progressiva do número de casos no mundo. Porém, em 2012 a doença atingiu níveis superiores à era pré-vacinal. A partir de 2013, observa-se novamente um decréscimo no número de casos, porém ainda mais elevados do que nos anos de 1990 a 2000. Vários fatores podem estar relacionados a esse incremento, como redução da imunidade adquirida pela vacina ao longo dos anos e a possibilidade de mudanças no agente etiológico.¹

A suscetibilidade é universal. O indivíduo pode tornar-se imune após adquirir a doença ou pela vacinação. A vacina está disponível nas unidades básicas de saúde com a recomendação de ter início aos 2 meses de idade. Considera-se adequadamente vacinado o indivíduo que recebeu no mínimo três doses de vacina contra coqueluche a partir de 2 meses de vida. O primeiro reforço deve ser administrado aos 15 meses de idade e o segundo aos 4 anos.⁴

A meta de cobertura vacinal preconizada no país pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde é de 95%. A vacina pentavalente (difteria, tétano, pertússis, hemófilos, hepatite B) é aplicada no menor de 1 ano e a vacina tríplice bacteriana (DTP) na administração dos reforços. A proteção adquirida pela imunização com três doses é em torno de 75 a 80% para o componente pertússis e vai diminuindo até ser pouco ou inexistente, em média cinco a dez anos depois da última dose da vacina. No caso da imunidade adquirida pela doença, ela é duradoura, mas não permanente.⁵

O principal objetivo da vacinação contra a pertússis é reduzir o risco de doença grave em lactentes devido à alta morbimortalidade que atinge o grupo.⁶ No Brasil, foi introduzida a vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa) no final de 2014 para profissionais de saúde que atuam diretamente com o recém-nato e gestantes entre a 27ª e 36ª semana⁷ e, em março de 2017, esta recomendação foi antecipada para a 20ª semana de gestação.⁸

A coqueluche caracteriza-se por três fases clínicas: fase catarral, com sintomas respiratórios leves, duração de uma a duas semanas; seguida da fase paroxística com acessos súbitos e incontroláveis de tosse seca, que dura cerca de duas a seis semanas; e, por último, a fase de convalescença, na qual os paroxismos dão lugar a episódios de tosse comum. Esta última fase dura em média duas a seis semanas, mas pode persistir até três meses.⁹

O diagnóstico baseia-se nas manifestações clínicas características associadas a exames laboratoriais inespecíficos, como hemograma e radiografia de tórax, e exames específicos, como cultura, polymerase chain reaction (PCR), teste rápido direct fluorescence antibody (DFA) e sorologia (IgA/IgG).¹⁰

Os testes diagnósticos são caros e muitas vezes não disponíveis em todos os serviços, e sua confirmação laboratorial permanece um desafio.

O objetivo deste artigo é descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes atendidos com suspeita de coqueluche em hospital pediátrico e as principais dificuldades na confirmação laboratorial.

 

MÉTODO

Estudo longitudinal observacional descritivo retrospectivo de crianças atendidas e notificadas como casos suspeitos de coqueluche, no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG-UFRJ) no período de 2010 a 2015. Foram incluídos todos pacientes na faixa etária de 1 mês a 12 anos que preenchiam o critério de caso suspeito de coqueluche definido pelo Ministério da Saúde para fins de vigilância epidemiológica⁹ e/ou quadro clínico e laboratorial sugestivos. O IPPMG é uma unidade hospitalar de ensino e pesquisa, vinculada ao Ministério da Educação, que abriga atividades como assistência hospitalar e ambulatorial de referência em saúde, desenvolvimento de pesquisas, ensino e formação de recursos humanos. Os dados coletados das fichas de notificação/investigação epidemiológica de coqueluche do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan) do Ministério da Saúde e dos prontuários foram compilados em ficha clínica e posteriormente digitados em questionário construído na ferramenta Epi Info^® 3.5.4, com as variáveis de interesse. A mesma ferramenta foi utilizada para as análises estatísticas. Foram analisados os dados sociodemográficos, epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, de evolução e desfecho (alta/óbito). A estatística descritiva foi aplicada para as variáveis categóricas, quanto a frequência e percentual; para as contínuas, calculou-se média e mediana. Na estatística analítica foi feita a comparação de grupos com e sem determinada característica, sinais e sintomas clínicos e resultados laboratoriais disponíveis com o desfecho desfavorável (óbito), usando tabela 2 × 2, o teste exato de Fisher e significância estatística com p-valor menor que 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local de estudo em 5 de abril de 2016 sob o número 1.478.102, e os autores declaram não haver conflitos de interesse.

 

RESULTADOS

Foram estudados 64 pacientes notificados como casos suspeitos de coqueluche, atendidos na emergência, no ambulatório ou nas unidades de internação do IPPMG-UFRJ no período de 2010 a 2015.

Quarenta e quatro (68,75%) casos de pacientes com suspeita de coqueluche ocorreram nos anos de 2011 e 2012, com 18 (28,1%) e 26 (40,6%), respectivamente. A distribuição dos casos segundo o mês de início dos sintomas é mostrada na figura 1, e as características da população estudada estão descritas na tabela 1.

 

 

 

 

A média de duração dos sintomas foi de 17,3 dias e os mais relatados na anamnese foram tosse (100%), tosse paroxística (82,8%), cianose (75%), temperatura abaixo de 38 °C ou afebril (59,4%), guincho (40,6%), desconforto respiratório (39,1%) e vômitos (31,3%). No primeiro atendimento realizado por médico, o esforço respiratório leve a moderado estava registrado em 45%, sibilância em 45%, frequência respiratória alterada em 41,6%, estertoração em 61,6% e cianose em 18,6%.

Catorze (20,9%) pacientes tinham relato de contato com caso semelhante, sendo 13 (92,9%) no domicílio.

A média da contagem de leucócitos realizada no primeiro atendimento na unidade foi de 25,4 ± 20,6 (× 10³) e de linfócitos foi 12,6 ± 9,1 (× 10³), sendo que leucocitose maior ou igual a 20.000/mm³ e linfocitose maior ou igual a 10.000/mm³ foram observados em 48% e 47% dos pacientes respectivamente. Nove (14,1%) pacientes apresentavam contagem de leucócitos acima de 40.000/mm³ e linfócitos acima de 20.000/mm³.

O laudo da radiografia de tórax estava descrito em 49 prontuários: 28,5% eram normais e 45% tinham infiltrado intersticial.

Sessenta e um (95,3%) pacientes tiveram indicação de internação, 53 (82,8%) foram admitidos na emergência, 11 (17,2%) foram internados na unidade de terapia intensiva (UTI) e um paciente foi transferido para outra unidade hospitalar por falta de leito. Três (4,7%) pacientes foram acompanhados ambulatorialmente. O tempo médio de internação e ventilação mecânica foi de 11,3 e 11,2 dias respectivamente.

Foi coletado material da nasofaringe em 36 (56,3%) pacientes e enviado para o Laboratório Central de Saúde Pública Noel Nutels (Lacen-RJ), referência no Estado do Rio de Janeiro. Nenhum material enviado teve resultado positivo para Bordetella pertussis pelo método de cultura.

Dos 63 pacientes acompanhados na instituição, 22 (35%) apresentaram complicação, sendo a pneumonia a mais frequente (86%) seguida de insuficiência respiratória (36,4%) e sepse (27,3%). Dois (9,1%) pacientes desenvolveram hipertensão arterial pulmonar. Do total de pacientes estudados, sete (11%) evoluíram para óbito. Desses pacientes que evoluíram para óbito, seis (85,7%) tinham menos de 6 meses de idade, todos tinham história de tosse paroxística e cianose no primeiro atendimento, um (14,3%) paciente apresentava sibilos no primeiro exame físico, quatro (57,1%) tinham leucocitose acima de 40.000/mm³ e três (42,8%) linfocitose acima de 20.000/mm³.

A figura 2 mostra as complicações desenvolvidas pelos sete pacientes que evoluíram para óbito, e a tabela 2 mostra a análise de medidas de associação de sinais clínicos e laboratoriais do primeiro atendimento com evolução para óbito.

 

 

 

 

DISCUSSÃO

No presente estudo, realizado no período de 2010 a 2015, o maior número de casos notificados como suspeita de coqueluche concentrou-se nos anos de 2011 e 2012 (68,7%), quando se iniciou o aumento no número de casos notificados no Brasil¹¹ e no mundo.^12,13 Observou-se maior número de casos notificados de novembro a janeiro, em concordância com os dados do Ministério da Saúde,¹¹ mas também um número elevado de casos de junho a setembro, meses estes de maior circulação de vírus.

Foi registrada a presença de sibilos no primeiro exame físico em 47% dos casos, o que pode estar relacionado a infecção ou coinfecção viral. Espinoza e colaboradores observaram sibilância em 35% dos casos com identificação da B. pertussis e 57% nos pacientes com exame positivo para vírus sincicial respiratório (VSR).¹⁴ Vittucci et al. em estudo na Itália encontraram coinfecção de B. pertussis com vírus respiratórios em 34% dos casos¹⁵ e Bellettini et al. detectaram outros patógenos respiratórios em 21,4% dos pacientes com B. pertussis, sendo os mais frequentes o adenovírus (40,9%), o VSR (22,7%) e o vírus parainfluenza humano tipo 3 (22,7%).¹⁶ Neste estudo houve coleta de material para pesquisa de vírus em apenas dois pacientes (3,1%). Em um caso foi identificada combinação de adenovírus e metapneumovírus, e o outro caso teve resultado negativo para vírus.

Houve um discreto predomínio do sexo feminino, e a faixa etária variou de 1 mês a 5 anos de idade, sendo 86% abaixo de 1 ano com concentração maior nos lactentes abaixo de 6 meses (70%) e, portanto, com esquema vacinal incompleto para coqueluche, mas o Ministério da Saúde chama a atenção para o aumento de casos na faixa etária de 1 a 4 anos e de adolescentes, mesmo com vacinação prévia.¹⁷

A tosse e o paroxismo aparecem como os principais sintomas relatados pelos responsáveis, seguido de cianose, guincho, desconforto respiratório e vômito em acordo com as definições de casos suspeitos existentes, até 2010, nas diversas organizações internacionais de saúde (CDC, Massachusetts Department of Health, EU, PAHO e Australian Department of Health and Ageing) e na Organização Mundial da Saúde (OMS), que tinham em comum o critério de tosse com duração de duas semanas, associada a um ou mais sintomas, como tosse paroxística, guincho ou vômitos pós-tosse.^18,19

O IPPMG não dispõe de material para identificação da B. pertussis. Quando há suspeita e notificação do agravo, procede-se a coleta de material e envio para o laboratório-referência de saúde pública do Rio de Janeiro (Lacen-RJ), o qual disponibiliza o swab e o meio de cultura para coleta. Nenhum material enviado para o Lacen-RJ teve resultado positivo para B. pertussis.

A sensibilidade do exame depende da fase em que a amostra é coletada. A cultura e a PCR têm sua sensibilidade maior na fase catarral da doença, que decresce à medida que a doença progride, sendo mínima na fase paroxística. Nesta fase a PCR persiste por um pouco mais de tempo.²⁰ Na maioria das vezes, só há suspeita clínica na fase paroxística, quando fica mais difícil a comprovação laboratorial com exames específicos.

No Brasil, no período de 2010 a 2015, apenas 35% dos casos notificados tiveram confirmação pelo critério laboratorial.¹¹ No mesmo período, o Estado de São Paulo apresentou uma proporção de casos confirmados laboratorialmente em torno de 80%, enquanto no Estado do Rio de Janeiro essa proporção ficou em apenas 5,4%.¹¹ Tal fato pode ser explicado pelo uso da PCR como método adicional para o diagnóstico no Instituto Adolfo Lutz, São Paulo.²¹

O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que a confirmação diagnóstica seja feita pela identificação da B. pertussis por meio de cultura ou PCR,⁴ porém, a técnica realizada pelo Lacen-RJ no período de nosso estudo era a cultura, que, sendo utilizada como método único, não tem contribuído para identificação da doença em tempo oportuno. Estudos em São Paulo têm mostrado a baixa positividade do exame realizado pela técnica de cultura em relação à técnica de RT-PCR,^22,23 e em outros países a sorologia é apontada como método de maior positividade e pode ser de única amostra de soro no período de duas a oito semanas após o início da tosse, quando o nível de anticorpos atinge seu máximo.^6,24,25

Apesar do não isolamento da B. pertussis, na amostra estudada, sintomas descritos em outros estudos como fortemente associados ao diagnóstico de coqueluche^18,19,26 estavam presentes em nossos pacientes, como tosse persistente, paroxística, cianose, temperatura abaixo de 38 °C e achados laboratoriais inespecíficos, como contagem de linfócitos maior ou igual a 10.000/mm³ e de leucócitos de 20.000/mm³ ou mais, também descritos na literatura como associados ao diagnóstico de coqueluche confirmada por testes específicos.²⁷

Neste estudo sete pacientes (11%) evoluíram para óbito. A complicação mais frequente encontrada foi a pneumonia, em acordo com os achados da literatura,²⁷ com alta taxa de letalidade (40%). O Boletim Epidemiológico da OMS de 2015 aponta a broncopneumonia como a complicação mais frequente em países industrializados com 6% dos indivíduos infectados, atingindo uma taxa quatro vezes maior no lactente abaixo de 6 meses de idade.

 

CONCLUSÕES

A prevenção com imunização contínua é a estratégia principal para controle da coqueluche. No entanto, a cobertura vacinal vem diminuindo ao longo dos anos e, além disso, a homogeneidade da cobertura vacinal pentavalente não atingiu a meta de 70% preconizada pelo Ministério da Saúde em 2015, criando assim bolsões de indivíduos não imunizados.³

Diante desse cenário de baixa imunidade da população geral, torna-se primordial a suspeita clínica baseada na presença de sinais e sintomas e história epidemiológica. Para Cherry e colaboradores, o lactente abaixo de 3 meses que apresenta tosse afebril, coriza aquosa e tosse persistente e progressiva possui alta sensibilidade para o diagnóstico de coqueluche, e quando associado a sintomas como convulsão, cianose, vômitos ou pneumonia implicam no aumento da especificidade. Nesses bebês, a leucocitose acima de 20.000/mm³ com linfocitose absoluta acima de 10.000/mm³ é praticamente diagnóstico.¹⁸

O diagnóstico etiológico é de grande importância tanto para assistência individual como para a saúde pública, pois permite identificar a circulação da bactéria. As técnicas para identificação do agente devem ser aprimoradas, padronizadas e amplamente difundidas, propiciando o diagnóstico, o tratamento precoces e a interrupção da cadeia de transmissão. Mas, na impossibilidade de isolamento da B. pertussis, o pediatra deve estar atento à suspeita clínica, devendo instituir o tratamento adequado, diminuindo assim a morbimortalidade na infância.

 

REFERÊNCIAS

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