Revista de Pediatria SOPERJ

Artigos de Revisao

Dor torácica em crianças e adolescentes: o que o pediatra necessita saber?

Chest pain in children and adolescents: what does the pediatrician need to know?

 

Ana Flávia Malheiros Torbey¹; Aurea Lúcia Grippa de Souza²

1. Professora de Pediatria do Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense
2. Professora de Pediatria do Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense

 

Endereço para correspondência:

anaflaviamalheiros@gmail.com

Recebido em: 4/9/2017 Aprovado em: 20/9/2017 Instituiçao: Universidade Federal Fluminense

 

Resumo

INTRODUÇÃO: a dor torácica é uma queixa comum entre crianças e adolescentes. A maioria das etiologias são benignas e de origem não cardíaca, entretanto motivo de preocupação e ansiedade para o paciente e sua família pelo temor de estar associada a uma grave doença cardiovascular ou ao risco de morte súbita.
OBJETIVO: realizar a revisão das principais causas de dor torácica na pediatria, como realizar o diagnóstico diferencial entre as causas cardíacas e não cardíacas, quando solicitar exames complementares e quando encaminhar para a avaliação do cardiopediatra e qual o tratamento adequado.
FONTE DE DADOS: a presente revisão foi realizada na base de dados Medline, utilizando-se as seguintes palavras-chave: 'dor torácica', 'criança', 'adolescente', 'pediatria'.
SÍNTESE DOS DADOS: a dor torácica na infância corresponde a 0,3 a 0,6% dos atendimentos na emergência pediátrica, sendo mais frequente entre os adolescentes. As principais causas são de origem não cardíaca. Para o diagnóstico correto, anamnese e exame físico minucioso são fundamentais e indicam a necessidade de realização de exames complementares. O tratamento deve ser direcionado à etiologia.
CONCLUSÕES: realizar a abordagem correta da dor torácica na infância e adolescência e determinar o diagnóstico diferencial entre causas benignas ou cardíacas é um desafio para os pediatras.

Palavras-chave: Dor no peito; Criança; Adolescente; Pediatria.

Abstract

INTRODUCTION: chest pain is a common complaint among children and adolescents, most of the etiologies are benign and of non-cardiac origin. However, it is a cause of concern and anxiety for the patient and his family for fear of being associated with a heart disease or the risk of sudden death.
OBJECTIVE: to perform a review of the main causes of chest pain in pediatrics, how to perform a differential diagnosis between cardiac and non-cardiac causes, when to request complementary tests and when referral to a pediatric cardiologist if cardiac disease is suspected and what is the appropriate treatment.
DATA SOURCE: this review was performed in the Medline database, using the keywords: 'chest pain', 'child', 'adolescent', 'pediatrics'.
DATA SYNTHESIS: chest pain in childhood corresponds to 0.3 to 0.6% of pediatric emergency department visits; the most frequent etiology is of non-cardiac origin; for correct diagnosis history and physical examination are fundamental and indicate the need for complementary examinations; the treatment should be directed to the etiology.
CONCLUSIONS: performing the correct approach to chest pain in childhood and adolescence and determining the differential diagnosis of benign or cardiac causes is a challenge for pediatricians.

Keywords: Chest pain; Child; Adolescent; Pediatrics.

 

INTRODUÇÃO

A dor torácica é uma queixa comum na pediatria, seja em atendimentos realizados na emergência pediátrica ou ambulatoriais.¹ Diferentemente da população adulta, a dor torácica na infância raramente representa uma doença grave.^2,3 Entretanto, crianças ou adolescentes com queixa de dor precordial têm suas atividades diárias prejudicadas, com maior índice de ausência escolar, despertar noturno pela dor e várias idas à emergência pediátrica. Além disso, esse sintoma causa grande angústia para o paciente e seus familiares pela preocupação de representar uma doença cardíaca associada ao risco de morte súbita.^1,2,4 É um desafio para os pediatras realizar o diagnóstico diferencial entre causas benignas de dor torácica e aquelas de origem cardíaca que podem ser potencialmente fatais. Realizaremos revisão das principais causas de dor torácica na pediatria, como realizar o diagnóstico e o tratamento.

 

MÉTODO

A presente pesquisa foi realizada na base de dados Medline, utilizando-se as seguintes palavras-chave: 'dor torácica', 'criança', 'adolescente', 'pediatria'.

 

RESULTADOS

A seguir, apresentaremos os resultados da presente revisão da literatura.

 

EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia da dor torácica na infância não é totalmente compreendida. estudos mostram 0,3 a 0,6% dos atendimentos na emergência pediátrica são por precordialgia.^2,5 A idade média de atendimento varia de 12 a 13 anos de idade^6,7 e entre os adolescentes é mais comum no sexo feminino.⁵ A idade é um fator importante na etiologia da dor torácica. Crianças mais jovens estão mais propensas a ter doenças cardiorrespiratórias associadas, tais como broncoespasmo, pneumonia ou cardiopatia, enquanto os adolescentes estão mais sujeitos a causas psicogênicas.

Uma revisão sistemática realizada por Eslick⁵ mostrou que a análise da dor torácica baseada em sua causa, foi representada por seis grupos principais: sendo a causa mais prevalente a idiopática (35,62%), seguida da origem musculoesquelética (19,75%), causas psicológicas (16,31%), gastrointestinais (10,36%), cardiovasculares (9,37%) e respiratórias (8,39%). É importante ressaltar que alguns dos estudos incluídos nesta revisão sistemática foram realizados no departamento de cardiologia pediátrica e não na emergência pediátrica, o que pode ter elevado o número de causas cardíacas para a dor precordial em crianças.

Por outro lado, Harahsheh e colaboradores⁶ publicaram recentemente um trabalho no qual foram incluídas 3.167 crianças e adolescentes atendidos com precordialgia na emergência pediátrica entre os anos de 2010 e 2014. As causas cardíacas para dor torácica foram muito raras, representando apenas 0,25% dos casos. No estudo de Saleeb e colaboradores,³ com 3.700 pacientes estudados, a causa cardíaca de dor torácica foi de apenas 1%, confirmando a raridade da etiologia cardiovascular na precordialgia na pediatria.

 

ETIOLOGIA

A dor torácica na infância e adolescência tem inúmeras origens, podendo ser classificada em causas não cardíacas e cardíacas,^5,7 como observado na tabela 1. A anamnese e exame físico detalhados são fundamentais para que seja feito o diagnóstico etiológico, bem como sejam solicitados exames complementares adequadamente quando necessários.^7,8

 

 

Etiologia Musculoesquelética

É uma das principais causas de dor torácica em pediatria,^2,9,10 correspondendo até 37% dos casos.¹¹ Geralmente está associada a trauma, distensões musculares e deformidades ósseas. A costocondrite é o principal exemplo e caracteriza-se por ser unilateral e localizar-se em uma ou mais articulações costocondrais. Piora com a inspiração profunda ou com a palpação da parede torácica, é autolimitada e no adolescente pode ter exacerbações recorrentes.^2,9 Dor de origem óssea, por outro lado, é constante e pouco se modifica com a atividade física; pode ser devido a trauma, infecção ou até mesmo doenças malignas.¹²

 

Etiologia Respiratória

A prevalência de dor torácica de origem respiratória varia de 13 a 27%,^5,9 sendo a causa mais frequente o broncoespasmo. Deve ser avaliada com cuidado, pois pode requerer atendimento imediato. A asma induzida pelo exercício é subdiagnosticada e deve ser lembrada,^2,5 podendo estar presente mesmo no paciente sem ausculta característica.⁹ As infecções respiratórias podem causar dor torácica aguda.^2,9,10 Além disso, condições que levem à tosse crônica podem causar dor torácica por uso da musculatura da parede torácica.

O pneumotórax ou pneumomediastino espontâneo pode ocorrer com dor torácica de início súbito, principalmente nos portadores de asma, síndrome de Marfan e fibrose cística.² O paciente com anemia falciforme pode apresentar infartos pulmonares.^5,9,13 A presença de tromboembolismo pulmonar, apesar de rara, pode ocorrer em pacientes com fatores de risco para trombose, como cateter venoso profundo, síndrome nefrótica e coagulopatia^.5,10

 

Etiologia Gastrointestinal

Pode atingir até 17% das causas de dor torácica.⁵ O refluxo gastroesofágico é comum tanto em crianças pequenas quanto em adolescentes,^2,5,9,10 descrito como dor retroesternal em queimação e tem relação temporal com a ingestão de alimentos.^2,9 Também é importante considerar ingestão de corpo estranho e lembrar que a colecistite pode apresentar-se com dor torácica referida.⁹

 

Etiologia Psicogênica

Geralmente está presente em situações de estresse familiar ou escolar² e associada a sintomas como cefaleia, dor abdominal, distúrbios do sono e sinais de ansiedade, como hiperventilação.^5,9,10

A dor torácica de origem psicogênica está associada a atendimentos pediátricos frequentes.¹⁴ Achiam-Monta e colaboradores¹⁵ demostraram que a dor torácica de origem não cardíaca está associada à doença do pânico na infância e na adolescência; em outro estudo Lipsitz¹⁶ demonstra que a abordagem psicológica foi útil no alívio da dor torácica.

 

Etiologia Cardiovascular

A causa cardiovascular de dor precordial é rara na infância e na adolescência, correspondendo a menos de 6%,^2,5,9 mas quando presente pode representar patologia com risco de evolução para insuficiência cardíaca e morte súbita, portanto é essencial que seja investigada.²

É o segundo principal motivo de atendimento na cardiopediatria, após o sopro cardíaco.⁹ Pacientes portadores de diabetes mellitus, história prévia de doença de Kawasaki, portadores de anemia crônica e adolescentes que utilizam cocaína estão em risco mais elevado de apresentar dor torácica de origem isquêmica.^2,5

A origem cardiovascular da dor torácica pode ser classificada em três causas principais: inflamatórias; aumento da demanda miocárdica; redução da perfusão ou alterações nas coronárias.⁹

 

CAUSAS CARDÍACAS INFLAMATÓRIAS

A pericardite é o principal representante das causas inflamatórias,⁹ consiste na inflamação e aumento do líquido pericárdico. A maioria dos casos tem evolução autolimitada e benigna, entretanto complicações como tamponamento cardíaco com choque cardiogênico, pericardite recorrente e pericardite constritiva podem ocorrer.^17,18

A pericardite aguda caracteriza-se por febre, dor precordial, taquicardia e taquipneia.¹⁷ Sua principal etiologia é a viral, porém a pericardite idiopática é muito frequente.¹⁸

A dor torácica na pericardite caracteriza-se por: localizar-se no precórdio, podendo irradiar para o ombro esquerdo e com piora na posição supina; em crianças pequenas pode estar associada à presença de tosse, vômitos e dor abdominal.^2,5,7,9

A miocardite é uma causa rara, porém potencialmente grave de dor precordial na infância.^5,18

 

AUMENTO DA DEMANDA MIOCÁRDICA OU REDUÇÃO DA PERFUSÃO

As arritmias são causa comum de dor precordial de origem cardíaca, seja em crianças portadoras ou não de cardiopatia congênita.^5,19 Nas taquiarritmias ocorre redução do tempo de diástole com consequente redução do débito cardíaco e diminuição da perfusão miocárdica, causando a dor.⁵ O paciente queixa-se de dor associada a desconforto torácico, palpitações, dor abdominal e síncope.^10,19

A presença de obstrução no trato de saída do ventrículo esquerdo também causa redução da perfusão, levando à isquemia miocárdica. Pode ocorrer nos casos de estenose aórtica ou na presença de miocardiopatia hipertrófica obstrutiva.^2,5,9 Nesta, geralmente há história familiar positiva, pois é uma condição autossômica dominante.^2,20

 

ANOMALIA DAS ARTÉRIAS CORONÁRIAS

As principais alterações congênitas são a origem anômala da artéria coronária, fístulas coronárias, estenoses ou atresia do óstio da coronária. Nestes pacientes o quadro clínico é de angina, principalmente no esforço, porém a morte súbita pode ocorrer antes de qualquer sintoma.^7,9

Nos lactentes o quadro clínico pode ser de irritabilidade e choro intenso, podendo ser facilmente confundido com cólicas.⁹ Pacientes com passado de doença de Kawasaki podem evoluir com formação de aneurismas e estenoses das artérias coronárias com consequente isquemia miocárdica.^5,7,9 Ainda, a estenose coronária pode ocorrer após cirurgia cardíaca ou transplante cardíaco.⁹

 

OUTRAS CAUSAS CARDÍACAS

O prolapso valvar mitral é uma causa relativamente frequente entre os adolescentes. O movimento alterado da valva pode levar à isquemia endocárdica pela movimentação, o que também pode ocorrer pela tração da musculatura papilar.⁷ É mais frequente nos portadores de doenças do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan ou de Ehlers-Danlos.¹⁰

O aneurisma da aorta e sua dissecção estão presentes principalmente em pacientes com fatores de risco como portadores de estenose aórtica, coarctação da aorta, síndromes de Turner, de Marfan, ou de Ehlers-Danlos.^5,10

A hipertensão pulmonar é potencialmente grave e além da dor torácica outros sintomas estão presentes, como palpitações, dispneia e síncope. Pode surgir em portadores de cardiopatia congênita, doenças respiratórias ou autoimunes.⁵

 

ANAMNESE

A história deverá ser detalhada e incluir as principais características da dor, com descrição desta, sintomas associados, fatores de piora e de alívio.^7,9

O início súbito de dor torácica (dentro de 48 horas) poderá estar associado a trauma, broncoespasmo, pneumotórax, embolia pulmonar e causas cardíacas, incluindo arritmias, isquemia por anomalias coronarianas e dissecção aórtica.^2,7,9 Por outro lado, quando a dor é crônica, é mais provável que esteja associada a causas musculoesqueléticas, gastrointestinais e psicogênicas ou idiopáticas.^5,9

A localização da dor e a presença de irradiação são de extrema importância: a pericardite pode ter dor irradiada para o ombro esquerdo, enquanto na colecistite a dor irradia para o ombro direito; dor por isquemia miocárdica pode irradiar para as regiões cervical e mentoniana e para os membros superiores; a dissecção aórtica tem dor irradiada para a região interescapular. A dor localizada geralmente está associada a origem musculoesquelética ou pleural.

A presença de fatores de agravo, são úteis em determinar a origem da dor, assim, piora dos sintomas após a alimentação está associada a causa gastrointestinal. Por outro lado, piora com exercício físico pode estar associada a origem respiratória (asma por exercício) ou cardiovascular.^2,9 A presença de palpitações e síncope associadas à dor podem apontar para causa cardíaca,^5,10 enquanto a presença de sinais e sintomas de ansiedade e eventos estressantes recentes estão relacionados à origem psicogênica.¹¹

Na história pregressa é importante identificar: passado de broncoespasmo, infecções respiratórias ou trauma recentes, presença de anemia falciforme, história de doença de Kawasaki ou cirurgia cardíaca prévia e uso de drogas ilícitas, como cocaína.^7,9 Na história familiar é fundamental a pesquisa das cardiomiopatias de origem genética: hipertrófica, dilatada, não compactada e restritiva, além de história de arritmias ou morte súbita. É importante incluir ao menos três gerações na história familiar,²⁰ além de outras doenças genéticas, como a síndrome de Marfan.⁹

Por fim, é importante permitir que os pais e o paciente expressem suas apreensões em relação à dor, bem como indagar sobre quais tratamentos já foram realizados. Dor torácica que melhora com a atenção dos pais provavelmente tem origem emocional.²

 

EXAME FÍSICO

Um exame físico minucioso deve ser realizado, verificando-se os sinais vitais e dados antropométricos.²¹ É importante evitar focar apenas no aparelho cardiovascular, pois deve-se ter em mente que as principais causas de precordialgia na infância e na adolescência são de origem não cardíaca.^2,3,5-7

Inicialmente é importante determinar se há sinais de gravidade que apontem para um tratamento imediato, como ocorre com o pneumotórax, o broncoespasmo e as arritmias. É preciso pesquisar se há cianose, desconforto respiratório ou sinais de baixo débito cardíaco.^2,21

A presença de febre indica quadro infeccioso, sendo o mais frequente a pneumonia, podendo estar também presente na miocardite e pericardite. Frequência cardíaca acima de 180 batimentos por minuto está associada a taquiarritmias, enquanto hipotensão e perfusão capilar periférica lentificada estão relacionadas a baixo débito cardíaco. Se há taquipneia, é fundamental fazer o diagnóstico diferencial entre a presença de esforço respiratório ou hiperventilação associada a sintomas psicogênicos.^2,7,9,10

A inspeção é essencial. Presença de dismorfismos pode apontar para síndromes genéticas.¹⁰ Deve-se observar o paciente despido, buscando sinais de assimetrias ou deformidades torácicas, como pectus excavatum, pectus carinatum, escoliose ou cicatrizes cirúrgicas.^2,9,10,12 A presença de uma deformidade torácica pode, além de causar dor, apresentar-se com dispneia aos esforços.²² Presença de palidez, desnutrição e baixa estatura podem indicar associação com colagenoses ou outra doença crônica.² Por outro lado, diante de um adolescente muito alto e que apresente envergadura maior que a estatura, devemos suspeitar de síndrome de Marfan.^2,9,10 O paciente portador de Marfan pode apresentar escoliose, lordose e deformidades torácicas como o pectus excavatum e carinatum, que podem ser o motivo da dor torácica; além disso, estes pacientes têm risco elevado de pneumotórax espontâneo e também de dissecção da aorta.²²

Posteriormente, realiza-se a palpação da parede torácica - dor de origem musculoesquelética é facilmente reproduzida durante a palpação, movimentação ativa e passiva dos principais grupos musculares.^2,10,12 A ausculta respiratória e cardíaca deve ser realizada com muita atenção: a presença de sibilos pode indicar asma ou aspiração de corpo estranho; murmúrio vesicular abolido em hemitórax está associado ao pneumotórax; a presença de sopros, atrito pericárdico, abafamento das bulhas cardíacas ou alteração no ritmo cardíaco sugere causa cardiovascular. É importante ressaltar que a ausência de ausculta cardíaca alterada não afasta a origem cardíaca.²

Por fim, a palpação do abdome alterado pode indicar dor torácica referida; hepatomegalia pode estar associada a insuficiência cardíaca. Além disso, devemos examinar as articulações em busca de artrite ou artralgia, presentes nas doenças reumatológicas.^2,10

 

EXAMES COMPLEMENTARES

A investigação da dor torácica na infância geralmente está associada a custo elevado, apesar da baixa incidência de causas cardiovasculares.^6,11,23 Os exames complementares deverão ser solicitados apenas quando necessário e são indicados baseados na história clínica e em alterações detectadas no exame físico.^2,10 A anamnese cuidadosa, aliada ao exame físico minucioso, geralmente é suficiente para se realizar o diagnóstico etiológico da dor torácica.⁸ Por exemplo, diante de um paciente com dor característica de origem musculoesquelética não é necessária a solicitação de exames complementares.⁹ Diante da suspeita de etiologia cardiovascular, será necessário o parecer do especialista.⁹ A tabela 2 mostra os sinais de alerta para o risco de doença cardiovascular e a necessidade de avaliação de um cardiopediatra.

 

 

Atualmente, desenvolve-se uma metodologia na qual o atendimento para determinado sintoma em uma população diversificada de pacientes é padronizado (Standardized Clinical Assessment and Management Plans - SCAMPs).^23,24 Esta abordagem tem se mostrado útil na população pediátrica com quadro clínico de dor torácica, reduzindo os custos, melhorando o cuidado médico e reduzindo a ansiedade das famílias.^{6,11,23,24,25}

 

Radiografia de Tórax

É útil na busca de lesões ósseas, alterações na área cardíaca e estudo do parênquima pulmonar e pleura⁹ (Figura 1). Deve ser realizada quando houver dor sem causa definida, de início súbito, associada a taquidispneia, alterações na ausculta cardiorrespiratória, presença de febre e tosse, além de história positiva para aspiração ou ingestão de corpo estranho.^2,5

 

 

Eletrocardiograma (ECG)

Deve ser interpretado de acordo com a idade do paciente, em busca de evidências de arritmias, alterações da condução, sinais de hipertrofia, isquemia ou pericardite.^5,9 Presença de intervalo PR curto e onda delta pode sugerir pré-excitação, alterações no segmento ST-T e na onda T podem sugerir pericardite, miocardite ou alteração nas coronárias.²

Dor torácica associada a alterações no exame cardiovascular, presença de palpitações, síncope, dor durante a atividade física e passado de doença cardíaca têm indicação de realização do ECG.^{2,5,9,19,21,25}

Pacientes com deformidades torácicas podem ter alterações inespecíficas no ECG, como alterações no eixo do QRS.²² A interpretação adequada deverá ser feita por um cardiologista pediátrico.⁹

 

Ecocardiograma (ECO)

O ECO é frequentemente indicado na investigação da dor torácica em crianças e adolescentes, entretanto a frequência de patologia cardíaca é baixa.²⁷ É útil em avaliar a estrutura e função do coração.^9,19

Pacientes que possuem dor torácica no esforço físico, história familiar de morte súbita ou cardiomiopatia e presença de alterações eletrocardiográficas devem ser submetidos ao ECO transtorácico, além daqueles que apresentam alterações no exame físico sugestivas de doença cardiovascular e história familiar de doença aterosclerótica precoce.^25,28

É eficiente para detectar pericardite, miocardite e obstruções na via de saída do ventrículo esquerdo, além de identificar alterações nas coronárias.⁹

 

Teste Ergométrico

Tem o objetivo de determinar arritmia ou isquemia induzida pelo esforço.¹⁹ Deve ser indicado quando, no esforço físico, ocorre dor tipo anginosa ou outros sintomas, como palpitações, dispneia e síncope^7,29

O trabalho de Anwar e colaboradores²⁹ mostrou que o teste ergométrico tem utilidade mínima na investigação da dor torácica na infância; por outro lado, a realização deste teste associado ao estudo da função pulmonar é útil no diagnóstico da asma induzida pelo esforço, em que 30% das crianças investigadas apresentaram teste de função pulmonar alterado, comprovando hiper-reatividade das vias aéreas.

 

Exames Laboratoriais

A investigação laboratorial raramente é necessária na dor torácica pediátrica, principalmente no paciente com dor crônica e sem alterações no exame físico,^2,5 a menos que alterações na história ou exame físico do paciente apontem para a necessidade de exames específicos, como o paciente com suspeita de infecção e a realização do leucograma, ou ainda o paciente portador de anemia falciforme e a realização do hemograma.⁵

A dosagem de troponina ou outras enzimas cardíacas é comumente utilizada na estratificação de risco de pacientes adultos com dor torácica, entretanto na pediatria seu uso deve ser direcionado apenas se houver suspeita de pericardite, miocardite ou doença isquêmica.^2,5,19,30 A miocardite foi a principal causa de troponina elevada entre crianças e adolescentes com dor torácica no estudo de Brown e colaboradores.³⁰ É importante lembrar que pacientes que apresentaram períodos prolongados de arritmias podem ter os níveis séricos de troponina elevados. Nestes casos, é necessária a interpretação adequada dos resultados.¹⁹

 

TRATAMENTO

O tratamento deve ser direcionado para a causa; nos pacientes com dor de origem não cardíaca é importante confirmar a natureza benigna da dor e tranquilizar os familiares.^2,5,9

Pacientes com dor de origem psicogênica, idiopática ou musculoesquelética apresentam melhora da dor com repouso, analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais por um período de uma semana.^2,5,9

Se há suspeita de doença do refluxo gastroesofágico e esofagite, deve-se iniciar o tratamento com antiácidos e inibidores da bomba de prótons^2,5 e ser feita a orientação da alimentação adequada para a idade. Quando há história de asma ou asma induzida pelo exercício físico, é necessário o uso de broncodilatadores.²

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de ser uma queixa frequente entre crianças e adolescentes, a dor torácica geralmente é de natureza benigna, sendo raramente de origem cardiovascular. A abordagem adequada da dor torácica depende de anamnese e exame físico minuciosos, sendo geralmente suficientes para a determinação do diagnóstico na maioria dos casos.

Atenção especial deve ser dada aos pacientes portadores de asma, síndrome de Marfan, com história de trauma recente ou presença de febre, realizando-se investigação inicial com radiografia de tórax, pois nestes casos a dor pode ocorrer em virtude de patologias que necessitem de tratamento imediato, como broncoespasmo, pneumotórax ou infecção respiratória.

Pacientes com alterações que levem a suspeita de origem cardiovascular - como: dor associada a atividade física; palpitações ou síncope; história familiar positiva para cardiomiopatias ou morte súbita; passado de doença de Kawasaki ou cirurgia cardíaca; e alterações no exame cardiovascular - devem ser investigados com ECG e ECO, além de serem submetidos à avaliação do especialista.

Por fim, é um desafio aos pediatras a abordagem adequada da dor torácica, com identificação correta do pequeno grupo de pacientes portadores de etiologias potencialmente graves que necessitam de tratamento específico e imediato e a grande maioria que se apresenta com causas benignas de precordialgia e necessitam de repouso, tratamento com analgésicos e principalmente serem tranquilizados em relação à natureza benigna da dor.

 

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