Revista de Pediatria SOPERJ

Sem Seçao

Grupo de trabalho em erros inatos do metabolismo (EIM)

 

 

Introdução:

O objetivo do GT é discutir não só os benefícios da amamentação para os bebês, com a atual licença-maternidade, mas de maneira mais ampla, as vantagens da permanência da criança com sua mãe por 6 meses. A licença-maternidade expandida, é que seria o modelo ideal, pois o bebê teria vantagens não só na alimentação, mas também em todo seu desenvolvimento psicomotor e afetivo A reunião contou com representantes de várias entidades, em diferentes áreas, não só os profissionais de saúde como também outros interessados na questão em pauta.

Histórico:

Atualmente a licença-maternidade instituída com a constituição de 1998 é de 120 dias, período pequeno, segundo os especialistas na área pediátrica. Os primeiros 6 meses de vida são de fundamental importância para o desenvolvimento neurológico, intelectual, nutricional, social e afetivo. Os estímulos que a criança recebe ou não, de sua mãe, durante estes meses, farão a diferença no futuro deste bebê.

As servidoras públicas do Estado do Rio de Janeiro e do Município do Rio de Janeiro, possuem uma licença-amamentação maior, mas tem que provar que estão amamentando seus filhos.

Algumas empresas oferecem mais 14 dias de licença-amamentação, além do direito de 2 intervalos de meia-hora por dia para amamentar suas crianças Itens discutidos pelo GT Após as apresentações efetuou-se a leitura de um documento sobre primeira audiência pública realizada no dia 15/3/06 no Senado Federal para apreciar o projeto de lei 281/2005 da Senadora Patrícia Sabóya.

Apresentadas a legislação do estado e município do Rio de Janeiro, que já beneficia as funcionárias públicas com a licença-amamentação por 6 meses, deflagrou- se a discussão, na medida em que um universo infinitamente pequeno de mulheres trabalhadoras é beneficiada por estas leis Enfocou-se várias questões tais como: mercado informal de trabalho, as lembranças históricas para se conseguir os atuais 120 dias de Licença-Maternidade, as desigualdades sociais e econômicas, as desigualdades de gênero, a cidadania e o envolvimento de toda a sociedade na discussão, que não deve ficar só no âmbito da questão trabalhista e sim torná- la um evento político.

Alertou-se para o perigo de levarmos uma massa de mulheres para o emprego informal.

Quanto ao representante da Associação de Creches, foi veemente em discordar do texto atual que exclui o benefício, caso a criança freqüente uma creche.

O GT contra-argumentou de forma enfática que a licença protege a maternidade e não somente a amamentação, e os benefícios afetivos são fundamentais na formação física e mental deste ser que inicia a vida.

A advogada da Firjan, provocada pela representante da IBFAN, expôs a posição da Confederação das Indústrias, após examinar o Projeto de Lei deixando claro através da leitura do parecer, que haverá estímulo ao desequilíbrio, pois a legislação não indica qual a fonte de receita. Foi enfática, de que receita vai tirar o período de licença? Quem paga a conta? Depois do direito à vida, a amamentação é o primeiro direito do cidadão.

Sugere-se que o GT encaminhe a discussão num ambiente menos técnico e mais na dimensão política.

Foi bem lembrado, por um membro do Comitê de Aleitamento, a defesa brilhante do Brasil na 54ª Conferência Mundial de Saúde/2001, onde os argumentos científicos apresentados por nosso país levaram a uma mudança na orientação mundial no tempo do aleitamento exclusivo de 4 para 6 meses.

Portanto, se não houver uma mudança em nossa legislação estaremos diante de uma contradição.

O GT finalizou a reunião num entendimento claro que as idéias são convergentes, porém ainda há muito trabalho além do encontro no Consoperj.

Recomendações / conclusões do GT

PROPOSTAS

1- Mobilização ampla da sociedade.

Envolver toda a sociedade na discussão.

Levar a discussão aos diferentes pontos deste país. Trabalhar no nível da dimensão do capital.

2- Divulgar de forma clara que a licença não trata a amamentação como um fato isolado e sim da maternidade de forma mais ampla

3- Ter contra-argumentos claros e definidos em relação a posição da Confederação das Indústrias

4- Postura estratégica do GT na condução do movimento, aliar-se a todos os atores e grupos sociais.

Ampliar a discussão como exercício de cidadania. Envolver conselhos, COCEA, Câmaras Legislativas, Amigas do Peito, IBFAN, ABI, trazer as mulheres trabalhadoras excluídas.

Popularizar a discussão.

5- Emitir um documento e enviar para todo o país

6- Ampliar a discussão de forma menos técnica e mais na dimensão política

7- Ação coordenada levando a discussão a outros fóruns

8- Dia Nacional de Discussão, (que poderá ter um título) com um comando central

9- Que a OAB de todos os municípios possam servir como ponte na estratégia de adesão dos advogados do país inteiro.

10- Enviar documento aos candidatos à Presidência da República, iniciando com um parágrafo lembrando a Constituição brasileira no que se refere a DIREITOS

11- Incluir percentuais de pesquisas do IBGE quanto a percentual de crianças em creches, no ensino fundamental, das mulheres que são chefes de família, e os indicadores de aleitamento materno em nosso país.

Grupo de Trabalho sobre Febre Reumática

Coordenadores

Regina Elizabeth Müller
Presidente do Grupo de Trabalho de Febre Reumática da SOPERJ
Coordenadora Médica do Programa PREFERE (Programa de Prevenção à Febre Reumática) do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras

Andréa Valentim Goldenzon
Secretária do Grupo de Trabalho de Febre Reumática da SOPERJ
Reumatologista Pediátrica do Hospital Municipal Jesus

Participantes

Estavam presentes cerca de 30 participantes, representantes de 12 Centros de Referência e das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e do Programa PREFERE.

Christianne Costa Diniz
IPPMG / UFRJ

Cynthia França
Hospital da Piedade

Dulce Maria de Carvalho Lucas
Hospital da Piedade

Elba Carneiro de Moraes
Instituto Estadual de Cardiologia Aluísio de Castro

Eliane Lucas
Hospital Geral de Bonsucesso / Instituto Fernandes Figueira

Gesmar Volga Haddad Herdy
Hospital Universitário Antonio Pedro

Katia Lino B. Mourilhe Rocha
Hospital Universitário Antonio Pedro

Maria Cristina Caetano Kuschnir
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras / NESA (UERJ)

Maria de Fátima M.P. Leite
Hospital Geral de Bonsucesso / Unigranrio

Maria de Marilacc Lima Roiseman
Hospital Geral de Bonsucesso

Enfª Maria Emília de Jesus Gomes
Hospital Municipal Jesus

Maria Eulália Thebit Pfeiffer
Instituto Estadual de Cardiologia Aluísio de Castro

Maria José de Figueiredo
Programa da Criança - Secretaria Estadual de Saúde - RJ

Enfª Maria José Lucas M. Silva
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras - Programa PREFERE

Enfª Marilda de Souza Brasil Silva
Hospital Municipal Jesus

Marta Cristine Felix Rodrigues
IPPMG / UFRJ

Martha Andrade Vilela e Silva
Programa da Criança - Secretaria Municipal de Saúde -RJ

Monica Celente
Instituto Estadual de Cardiologia Aluísio de Castro
Hospital Getúlio Vargas Filho

Mônica de Cássia Firmida
Hospital Universitário Pedro Ernesto - Unigranrio

Neusa Maria de Barros
Hospital dos Servidores do Estado

Paulo Renato Travancas
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras

Paulo Roberto da Silva Peres
Hospital Municipal Jesus

Rachel Ellis
Hospital Municipal Jesus
Hospital Cardoso Fontes

Rosângela da Motta Almeida
Hospital Geral de Bonsucesso / Hospital da Piedade

Tânia Hilda Miragaya Rebello
Hospital Cardoso Fontes
Instituto Estadual de Cardiologia Aluísio de Castro

 

INTRODUÇÃO

Histórico

O Grupo de Trabalho de Febre Reumática existe desde a década de 80 quando, por iniciativa do Dr. Franco Sbaffi e da Dra. Elizabeth de Souza Leão Gracie, reuniu-se um grupo de profissionais da área pediátrica (reumatologistas, cardiologistas, pediatras gerais), com a adesão ainda de profissionais da área multidisciplinar (psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais), que passaram a tratar das questões relativas à profilaxia secundária da febre reumática.

Esse grupo de trabalho, que surgiu de forma independente, propunha a organização dos Centros de Referência em Febre Reumática, e a formulação de um Plano de Erradicação da Febre Reumática. Buscou obter apoio nas instâncias governamentais para implementação das idéias ali contidas, espelho de experiências de programas de prevenção que estavam em andamento em outros países, como os Estados Unidos, onde desde a década de 50 já havia iniciativas de prevenção mostrando resultados adequados.

Outros países como Costa Rica, Cuba, Jamaica, entre outros, seguiram o exemplo, e compreenderam que a febre reumática, problema de saúde pública que traz conseqüências graves para a vida do paciente e para os cofres públicos, poderia ser controlada através de medidas simples de prevenção, com a utilização da penicilina benzatina em larga escala Paulo Renato Travancas Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras Paulo Roberto da Silva Peres Hospital Municipal Jesus Rachel Ellis Hospital Municipal Jesus Hospital Cardoso Fontes Rosângela da Motta Almeida Hospital Geral de Bonsucesso / Hospital da Piedade Tânia Hilda Miragaya Rebello Hospital Cardoso Fontes Instituto Estadual de Cardiologia Aluísio de Castro no tratamento das faringoamigdalites estreptocócicas - profilaxia primária - e na prevenção da recorrência da doença - profilaxia secundária.

A implantação do Sistema Único de Saúde, ocorrendo nesse mesmo período, trouxe grandes dificuldades na sua fase inicial, principalmente no Rio de Janeiro, pelo grande número de unidades do sistema de saúde público, tanto da esfera federal, estadual e municipal.

Não se logrou, portanto, nesse período, o apoio das esferas governamentais ao programa, que não foi assumido como prioridade para a saúde coletiva.

O Grupo de Trabalho prosseguiu em seus esforços e publicou na Revista da SOCERJ, em 1996, as diretrizes do Programa e como deveriam ser organizados os Centros de Referência, agora listados já em 10 unidades, todas hospitalares, do município do Rio de Janeiro. Nesse período já participavam também do processo hospitais de Niterói - Hospital Universitário Antonio Pedro e Hospital Getúlio Vargas Fº.

Em outubro de 1997, durante o XXX Congresso Brasileiro de Pediatria, realizado no Rio de Janeiro, reuniram-se mais de 1000 pediatras para organizar o Consenso sobre Febre Reumática, que propôs então o esquema de profilaxia primária da febre reumática, tendo como primeira escolha a penicilina benzatina em dose única.

Nesse mesmo ano de 1997 foi criado em Niterói o Programa Amigos de Coração, que dá origem à Sociedade Amigos do Coração, ONG atuante junto ao Hospital Getúlio Vargas Filho dando apoio ao diagnóstico e tratamento diferenciado aos pacientes portadores de cardiopatia reumática.

Em 2003 foi lançado, pelo Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras, o Programa PREFERE - Programa de Prevenção à Febre Reumática - visando a criação de uma rede de conhecimento sobre a faringoamigdalite estreptocócica e a sua maior conseqüência, a febre reumática, nas escolas de ensino fundamental, de forma a disseminar informações sobre as formas de prevenção das mesmas. O Programa PREFERE atuou inicialmente no município de Niterói, junto à rede municipal de ensino fundamental, e à rede básica de saúde, inclusive ao Programa Médico de Família.

Os Centros de Referência sofreram mudanças administrativas com a adaptação ao SUS, mas persistiram em sua missão. Alguns centros de referência mantiveram o trabalho multidisciplinar, com ambulatórios específicos para o atendimento aos reumáticos, e a realização de eventos periódicos de sensibilização e apoio para os pacientes portadores de febre reumática e suas famílias.

Nos anos 90, o Grupo de Trabalho foi incorporado na esfera dos grupos de trabalho à Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro, passando a ser regido pelas mesmas normas que norteiam a organização dos comitês desta sociedade.

Essa nova forma de atuação trouxe um 18 novo status e uma série de vantagens para o funcionamento do grupo, mas infelizmente, dificultou a participação de outros corpos profissionais que não pediatras.

Quem somos hoje?

Atualmente o Grupo de Trabalho em Febre Reumática da SOPERJ é composto de 12 pediatras com formação em reumatologia e cardiologia pediátrica, e presidido pela Dra Regina Müller.

Reúne-se periodicamente e busca manter sua área de influência e de atuação como aglutinador das questões que dizem respeito à febre reumática entre os Centros de Referência, as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, e o Programa PREFERE.

Especialmente nesse último ano atuou no sentido de melhorar a comunicação entre essas instituições e propor estratégias de reorganização do atendimento para esses pacientes na rede de saúde, entendendo o papel que o Programa de Saúde da Família exerce nesse momento no sistema básico de saúde.

Nesse sentido foi organizado pelo Grupo de Trabalho I Encontro dos Centros de Referência do Rio de Janeiro, em agosto 2005 na sede da SOPERJ, que reuniu 51 participantes, representantes das Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde do Rio de Janeiro, do Programa PREFERE e de 13 Centros de Referência em Febre Reumática do Rio de Janeiro e de Niterói.

No encontro foram ministradas aulas expositivas, baseadas no último Documento Técnico da OMS sobre Febre Reumática e Cardiopatia Reumática, publicado em 2004, seguidas por oficinas de trabalho, dividindo-se os participantes em 3 grupos: gestores, médicos e enfermagem, que discutiram propostas para a melhoria do atendimento dos pacientes reumáticos.

Foi sugerido pelo grupo dos gestores um fluxograma de atendimento para os pacientes com suspeita de febre reumática, os quais após atendimento na rede básica em Unidades Básicas de Saúde ou por equipes do PSF, deveriam ser encaminhados aos Centros de Referência para confirmação do diagnóstico, e realização de exames de maior complexidade (eletrocardiograma e ecocardiograma) e, caso não apresentassem cardiopatia, retornariam ao nível primário.

Os gestores presentes confirmaram a necessidade da disponibilidade de penicilina benzatina em todas as unidades básicas de saúde, tanto para profilaxia primária quanto secundária, bem como de adrenalina e corticosteróides nos locais de aplicação.

O grupo dos gestores sugeriu ainda o treinamento dos pediatras da rede básica de saúde. Em uma proposta conjunta do GT FR da SOPERJ com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde está sendo programado um Seminário de Atualização em Febre Reumática e IRA a ser realizado no auditório do Hospital dos Servidores do Estado no dia 9 de agosto.

Desse seminário deverão participar pediatras de todas as unidades básicas de saúde e os coordenadores dos GATs (Grupos de Apoio Técnico) do PSF do município do Rio de Janeiro, bem como os coordenadores das equipes do Programa de Saúde da Família do Estado do Rio de Janeiro, totalizando em torno de 200 participantes.

Foi também proposta maior utilização da mídia para a divulgação da doença e, principalmente, da sua profilaxia primária e secundária, assim como a participação da SOPERJ na divulgação do levantamento de notificações e dados obtidos nos centros de referência.

Em dezembro de 2005, além de artigo publicado no Boletim da SOPERJ, foi realizada forte divulgação sobre a doença através de reportagens em Rádio e TV. Além desse tipo de divulgação, membros do GT ministraram aulas nas grandes emergências do Rio de Janeiro e em outros hospitais terciários de grande porte, através do Curso Itinerante divulgado pela SOPERJ. Os sites da SOPERJ, SES, e do Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras abrigam matérias sobre febre reumática permanentemente.

O grupo dos médicos sugeriu a inclusão dos pacientes portadores de Febre Reumática em um Programa específico nas unidades básicas de saúde, onde o paciente seria cadastrado para aplicação da penicilina benzatina, devendo retornar aos Centros de Referência para controle e realização de novos exames pelo menos de 6 em 6 meses.

Além disso, foi sugerido: a capacitação dos profissionais das unidades básicas de saúde, e a divulgação, através de palestras para alunos, da importância da doença e da sua profilaxia, em forma de Programas de Saúde Escolar das Secretarias de Educação e Saúde, cotando também com a participação de universidades.

Já o grupo da enfermagem trabalhou uma lista mínima de medicamentos e materiais para garantir a aplicação da penicilina benzatina, incluindo drogas para o tratamento das reações de hipersensibilidade.

Foi apresentado também o novo "Cartão de Acompanhamento do Paciente Portador de Febre Reumática", confeccionado com orientações atualizadas sobre o assunto pelo GT FR da SOPERJ, Programa PREFERE, com o apoio do Laboratório EUROFARMA, que tem se responsabilizado pela impressão e distribuição dos cartões aos centros de referência do Rio de Janeiro e para o restante do país.

Após esse I Encontro dos Centros de Referência, foram realizadas novas reuniões do grupo de gestores, com a participação 19 de representantes das Secretarias Municipal e Estadual de Saúde, para dar continuidade às propostas surgidas durante o encontro. Como um desdobramento desse trabalho inicial foi enviado um comunicado a todas as unidades básicas de saúde do município do Rio de Janeiro sobre a importância da profilaxia da febre reumática, e também o modelo do Cartão de Acompanhamento do Paciente Portador de Febre Reumática e Cartazes com Orientação sobre a Aplicação da Penicilina Benzatina do Programa PREFERE, destinados principalmente aos profissionais da área de enfermagem.

Em janeiro 2006 fomos contemplados com a Portaria 156 do Ministro da Saúde, Saraiva Felipe, normatizando a utilização de penicilina nas unidades básicas de saúde e demais unidades de saúde do sistema SUS. (Anexo I) A Portaria n° 156 do Ministro da Saúde, de 19 de janeiro de 2006, publicada no Diário Oficial da União ISSN1677-7042 em 20/01/06, dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica da saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), visando garantir o atendimento de pacientes portadores de Sífilis primária, secundária e terciária, assim como a prevenção da Febre Reumática, tanto na Profilaxia Primária, ou seja, o tratamento das amigdalites e faringites estreptocócicas, como da Profilaxia Secundária, ou seja, a aplicação da penicilina benzatina a cada 21 dias para evitar recidivas da doença.

A Portaria 156 trata ainda das reações de hipersensibilidade à penicilina, considerando serem extremamente raras: 0,5 - 1:100.000 casos, especialmente as formas graves, que costumam ocorrer nos primeiros 20 minutos após a aplicação parenteral. Por esta razão, a Portaria determina que "os pacientes permaneçam em observação por 30 minutos após a aplicação da penicilina".

O documento orienta ainda para o tratamento das reações anafiláticas, sendo a Epinefrina (adrenalina) por via intramuscular a droga de 1ª escolha para o tratamento das reações graves.

Outras medicações e medidas de suporte são parte da orientação contida no anexo à Portaria.

Finalmente, e não menos fundamental, a Portaria 156 determina quais materiais, equipamentos e medicamentos devem estar presentes em todas as Unidades Básicas de Saúde, para que se possa atender eficazmente às reações anafiláticas, caso essas ocorram.

Objetivos do GT do CONSOPERJ

Durante o VIII CONSOPERJ buscou-se realizar um diagnóstico das condições de atendimento dos Centros de Referência e de suas principais dificuldades.

Foram discutidas as propostas já levantadas no I Encontro dos Centros de Referência e formas de encaminhamento dessas questões.

Recomendações / conclusões do GT

• Proposta de reestruturação e uniformização do atendimento nos diversos Centros de Referência, de comum acordo com as secretarias Estaduais e Municipais de Saúde,

• Criação de um vínculo entre as Unidades Básicas de Saúde e os Centros de Referência do município do Rio de Janeiro, através do qual cada Centro de Referência seria responsável de forma regionalizada na AP onde está inserido,

• Implantação de um sistema de cadastramento dos pacientes junto às Unidades Básicas de Saúde, que poderia servir para melhorar o reconhecimento desse paciente na Unidade e priorizar o seu atendimento,

• Estabelecimento de parceria com a Secretaria de Educação para realização de cursos itinerantes, qualificando o profissional da área de educação na identificação da doença primária (amigdalite) e da sua complicação, a Febre Reumática,

• Identificada a necessidade de se estreitar os laços com os Programas de Saúde da Família atuando nos diversos municípios, incluindo a capacitação das suas equipes nesse tema específico,

• Realização de Seminário sobre Infecção Respiratória Aguda e Febre Reumática para médicos pediatras da rede básica de saúde municipal e para coordenadores dos Programas de Saúde da Família do município e estado do Rio de Janeiro, previsto para agosto 2006,

• Estimular a identificação e/ organização de Centros de Referência regionais, que possam atuar no interior do estado, oferecendo suporte ao paciente portador de febre reumática mais próximo à sua residência,

• Realizar a divulgação do novo modelo de Cartão de Acompanhamento do Paciente Portador de Febre Reumática (parceria com o Laboratório Eurofarma, distribuído para todo o Brasil) e da Portaria 156 em forma de folder, que está sendo impresso pelo Programa PREFERE, e estará disponível para distribuição em todo o estado,

• Permanece ainda como desafio a regulamentação de um sistema de notificação dos casos de febre reumática, o que possibilitaria um diagnóstico mais fidedigno da situação epidemiológica em que nos encontramos e que possibilite após 20 anos de atuação do grupo de trabalho, ações de planejamento a nível central que possam realmente levar ao controle dessa enfermidade totalmente evitável.

 

Anexos

ANEXO I - PORTARIA 156

DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO - SEÇÃO 1

Nº 15, sexta-feira, 20 de janeiro de 2006 54 1 ISSN 1677-7042 PORTARIA No - 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006

Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando que, no Brasil, a sífilis congênita ainda se constitui grave problema de saúde pública em todas as regiões do País, com um diagnóstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; Considerando a ocorrência de aborto espontâneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianças infectadas a partir de mães não tratadas;

Considerando que o País é signatário da resolução CE 116.R3, da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas;

Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis é a penicilina, sendo a única droga capaz de atravessar a barreira placentária e, conseqüentemente, beneficiar o feto protegendo da sífilis congênita; e Considerando que as reações anafiláticas graves após o uso da penicilina são raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve:

Art. 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades básicas de saúde, e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), para situações em que seu uso se impõe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde.

Art. 2º Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas terapêuticos para situações em que o uso da penicilina se impõe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessários e os sinais e sintomas de anafilaxia.

Art. 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde a adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias ao fiel cumprimento desta Portaria.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

SARAIVA FELIPE

 

ANEXO

O USO DA PENICILINA NA ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

1. Patologias com esquemas terapêuticos padronizados para o uso da penicilina.

a) Sífilis: (tabela 1)

 

 

b) Sífilis Congênita: se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas: penicilina G cristalina - 50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, IM durante 10 dias; se houver alterações liquóricas: penicilina G cristalina - 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias de vida) e 8/8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias; se não houver alterações clínicas, radiológicas hematológicas e/ou liquóricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose única.

c) Febre Reumática - a dose recomendada de penicilina G benzatina é de 600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais.

Para profilaxia primária (erradicação do estreptococo) recomendase uma única aplicação e para a profilaxia secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a cada 21 dias;

d) São ainda indicações para o uso isolado da penicilina: Tabela 1 Estadiamento Esquema Terapêutico Intervalo entre as séries Sífilis primária Penicilina G Benzatina 1 Série* Dose Total: 2.400.000 UI IM Dose única Sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de evolução Penicilina G Benzatina 2 Séries Dose Total: 4.800.000 1 semana Sífilis terciária ou com mais de um ano de evolução ou com duração ignorada Penicilina G Benzatina 3 Séries Dose Total: 7.200.000 UI MI 1 semana Neurossífilis Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 24 milhões de UI por dia 4/4h diariamente por 10 dias 21

I. infecções do trato respiratório superior (amidalites, faringites, otites etc.);
II. infecções de tecidos moles (erisipela, impetigo);
III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensíveis;
IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians;
V. gangrena gasosa;
VI. difteria;
VII. actinomicose e antraz;
VIII. pós esplenectomia (por 3 anos).

2. Reações de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reações dependem do uso prévio (sensibilização) da medicação. As reações de hipersensibilidade às penicilinas podem ser divididas em:

a) reações imediatas: ocorrem em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral e, em até 1 hora, quando por via oral. Os sinais e sintomas traduzemse por urticária, prurido difuso, rubor cutâneo e, em menor freqüência, as mais graves como, edema laríngeo, arritmia cardíaca e choque.

São reações mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antigênicos principais da penicilina.

b) reações tardias: são as mais comuns, ocorrem após 72 horas e observam-se erupções cutâneas benignas, mobiliformes e de boa evolução, menos freqüentes são as reações não cutâneas como febre, doença do soro-símile, anemia hemolítica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade.

c) após a dose terapêutica inicial da penicilina, na sífilis recente, poderá surgir a reação febril de Jarisch- Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e evolução espontânea em 12 a 48 horas.

Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico.

Essa reação não significa hipersensibilidade à droga, todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação.

3. Tratamento das R eações de Hipersensibilidade à Penicilina: a anafilaxia é uma emergência médica aguda que requer a instituição de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a prevenção de complicações mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clínico e da rápida implementação e execução de medidas terapêuticas apropriadas.

Após a injeção de penicilina, o paciente deve permanecer sob observação por pelo menos trinta minutos.

Os portadores de doença cardíaca congestiva e os portadores de doença arterioesclerótica coronariana apresentam risco de reações anafiláticas mais graves (disritmias, diminuição das forças de contração ventricular e infarto agudo do miocárdio) e para utilizar penicilinas injetáveis devem ser encaminhados para serviços de referências.

4. Aspectos G erais do T ratamento da Anafilaxia - o tratamento é direcionado para três importantes manifestações:

a) manifestações cutâneas (angioedema, urticárias);
b) dificuldades respiratórias (estridor, laringoedema, laringoespasmo, broncoespasmo); e
c) hipotensão.

A epinefrina (adrenalina) é a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestações sistêmicas de anafilaxia, tais como dificuldade respiratória e hipotensão.

4.1 Tratamento principal:

a) a solução de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/ Kg até no máximo 0,3 ml (crianças), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (máximo de 3 doses);

b) prometazina injetável: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/min). Os anti-histamínicos, antagonistas H1 e H2 têm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando estão presentes: hipotensão, distúrbios cardíacos, obstrução de vias aéreas superiores, urticária, angioedema e hipersecreção brônquica.

Os corticosteróides podem produzir o risco de recorrência ou de prolongamento da anafilaxia.

Suprimem a progressão da urticária e do angioedema associados à anafilaxia, mas o estabelecimento da ação se dá após 4 a 6 horas da primeira dose; e

c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/ Kg/ dose IM ou EV (infusão), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada 6 horas. A dose média para adulto é de 500 mg. Outra opção é o succinato de metilprednisolona IM ou EV (dose de ataque de 22 2mg/Kg IM ou EV e manutenção 0,8 a 1,0 mg/ Kg/ dia IM ou VE a cada 6 horas). É fundamental monitorar os sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, pulso e freqüência respiratória), e manter o paciente aquecido.

4.2. T ratamento de Suporte - se o paciente apresentar hipotensão deve ser colocado em posição deitada com as pernas elevadas.

Caso o problema dominante seja dificuldade respiratória, deve ser assegurada uma adequada oxigenação mantendo o paciente em decúbito dorsal, com o pescoço em extensão. Deve ser administrado oxigênio úmido por máscara (100% - 4 a 6 L/ min), com a finalidade de manter boa oxigenação tissular, prevenindo assim a fibrilação ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser utilizada solução de Cloreto de Sódio 0,9% (3ml) e Fenoterol (solução para inalação 0,5 - 1 gota/ 5Kg de peso, máximo de 8 gotas), repetir até duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos.

A epinefrina por nebulização (epinefrina - 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto ou 0,1mg/ Kg em crianças diluídos para nebulização) é uma alternativa à epinefrina intramuscular em edema laríngeo leve a moderado.

Se os medicamentos da terapêutica inicial não forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de líquido para o espaço extra vascular: Cloreto de Sódio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 - 2000ml.

5. Materiais para atendimento à anafilaxia: toda Unidade Básica de Saúde (UBS) deverá contar com os seguintes materiais/ equipamentos e medicamentos para o atendimento à anafilaxia: a) pessoal/ materiais/ equipamentos:

a.1) equipe para administração de soluções parenterais;
a.2) agulhas hipodérmicas e descartáveis;
a.3) seringas;
a.4) máscara plástica para a administração de oxigênio úmido; e
a.5) cilindro de oxigênio, com válvula e manômetro em local de fácil visualização com saída para fluxômetro e umidificador.

b) medicamentos:

b.1) solução de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg);
b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg);
b.3) oxigênio;
b.4) fenoterol solução 0,5%;
b.5) solução de cloreto de sódio 0,9% (solução salina fisiológica, soro fisiológico - frasco de 250 e 500ml);

6. Medidas Gerais: toda reação leve à penicilina deve ser manejada pelos serviços de atenção básica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnóstico, tratamento, bem como de material necessário a sua abordagem.

Os casos mais graves de anafilaxia à penicilina deverão ser diagnosticados pelas unidades de saúde da Atenção Básica, que após as medidas iniciais, deverão ser encaminhados para os serviços de referência estabelecidos.