Revista de Pediatria SOPERJ

Sem Seçao

Desenvolvimento normal de 1 a 5 anos

 

Eliane Maria Garcez Oliveira da Fonseca

Presidente do Comitê de Pediatria Ambulatorial; Doutora em Saúde da Criança e da Mulher, IFF - Fiocruz; Professora de Pediatria da Escola de Medicina Souza Marques; Chefe do Setor de Distúrbios da Micçao e Urodinâmica Pediátrica - HSE - RJ; Representante da International Children's Continence Society na America Latina.

 

 

Desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas.É um processo dinâmico com mudanças nos aspectos físico, social, emocional, de linguagem e cognitivo.

O diagnóstico precoce dos atrasos do desenvolvimento é importante para o melhor prognóstico, pois quanto mais cedo ocorre a intervenção, melhor o resultado.

O papel do pediatra é fundamental no acompanhamento do desenvolvimento e diagnóstico precoce dos seus desvios. A avaliação do desenvolvimento deve fazer parte de todas as consultas pediátricas, pois como na maioria das vezes a busca pela atenção médica é motivada por queixa específica e determinada pelos pais, restringir a avaliação do desenvolvimento às consultas de puericultura, previamente agendadas, implicaria em numerosas oportunidades perdidas de detecção de seus desvios. Desta forma, a visão atual é de que a puericultura deva ser também parte integrante da atenção pediátrica.

Para que possamos acompanhar o desenvolvimento infantil, orientar a mãe e detectar precocemente seus desvios, é necessário conhecer as características do mesmo, em cada faixa etária. A seguir descreveremos as características do desenvolvimento de crianças de 1 a 5 anos de idade, objeto deste capítulo.

 

SEGUNDO ANO DE VIDA:

Nesta fase a criança dá seus primeiros passos, ganhando progressivamente uma maior mobilidade. As habilidades de manipulação adquiridas somadas a esta maior mobilidade irão permitir a exploração do ambiente. Assim, a criança aprende a caminhar, a alcançar e manipular objetos desejados.

A maior mobilidade irá contribuir também para a percepção do eu e do outro. Já pode separar-se da mãe e começa a descobrir o mundo. Entretanto, nesta fase ainda sente necessidade da segurança proporcionada pela presença materna. Assim, distancia-se da mãe sem perdê-la de vista, retornando com frequência.

A linguagem evolui até a criança poder falar de si mesma, fazer escolhas e se afirmar dizendo não. Neste período a imitação, dos pais ou irmãos mais velhos, é um importante modo de aprendizagem.

A consciência crescente da possibilidade de separação faz com que em torno dos 18 meses surja a angústia da separação. A criança volta a apresentar dificuldade em separar-se dos pais, o que muitas vezes se expressa como dificuldade na hora de dormir. A criança, que já dormia bem, volta a acordar durante a noite e buscar pelos pais. Outra característica desta fase é a dificuldade na consulta médica, sendo indicado iniciar a consulta e o exame físico no colo da mãe.

Durante o segundo ano ocorre uma diminuição da velocidade do crescimento e, em consequência disso, diminuição do apetite. Apesar de fisiológica, esta diminuição do apetite frequentemente é causa de preocupação para os pais. O pediatra deve tranquilizá-los informando que a redução do apetite é esperada devido à diminuição fisiológica da velocidade do crescimento nesta faixa etária. A utilização do gráfico de crescimento ajuda a demonstrar que a redução de apetite é normal e não é prejudicial para seu crescimento. Esta compreensão diminui a ansiedade dos pais e ajuda a prevenir transtornos alimentares comuns nos pré-escolares.

Neste período ocorre a fase de transição e amadurecimento do controle esfincteriano e o lactente pode reclamar quando estiver sujo ou molhado( ver tópico sobre controle esfincteriano no final do capítulo).

 

SEGUNDA INFÂNCIA OU PRÉ-ESCOLAR: 2 A 5 ANOS

Esta fase caracteriza-se pelo aprimoramento das habilidades adquiridas: comunicação, locomoção, manuseio de objetos e jogos simbólicos. É a idade do explorar e brincar. Distingue-se também pela exposição a uma esfera social maior, com adaptação a novas regras e relacionamentos.

A redução da velocidade de crescimento e a diminuição do apetite fazem com que muitas vezes a criança apresente um hábito alimentar seletivo, tornado-se exigente e "difícil de agradar".

Aos três anos desenvolve-se a lateralidade e frustrações podem ocorrer com tentativas de mudar a preferência de mão da criança.

O desenvolvimento motor fino dependerá de estímulos do ambiente e oportunidades de aprendizagem como a utilização de giz de cera, por exemplo.

O controle esfincteriano ocorre neste período apesar de sofrer grandes variações individuais e culturais. O mesmo está detalhado em um tópico específico no final do capítulo.

A linguagem desenvolve-se rapidamente nesta fase. O vocabulário aumenta de 50 a 100 palavras aos dois anos para 2.000 palavras aos cinco anos. Como uma regra geral, de dois a cinco anos de idade, o número de palavras numa frase é igual a idade em anos. Por exemplo: 2 anos = 2 palavras; 3 anos = 3 palavras etc.

O desenvolvimento da linguagem depende muito do estímulo recebido do ambiente. Os principais determinantes incluem a quantidade e variedade de falas dirigidas à criança, a frequência com que os adultos fazem perguntas e encorajam a criança a falar. Os livros de figuras têm um papel importante no seu desenvolvimento.

A capacidade de elaboração simbólica aumenta progressivamente permitindo que a criança fale de si, seja criativa na linguagem e pense sobre si. A capacidade de representação permitirá que a criança pense e fale sobre a mãe e sobre os objetos na sua ausência.

A criança percebe o que é o "eu" e "o outro", o que é "meu" e "do outro". Aparecem as perguntas sobre as diferenças sexuais e a curiosidade sobre a origem dos bebês.

Nesta fase as expectativas dos pais a respeito dela são muito importantes para a criança. Ela passa a se interrogar sobre as mesmas e a perceber os desejos paternos. Destaca-se que no funcionamento psíquico das crianças, prevalece o desejo muitas vezes inconsciente dos pais.

Entretanto, o desejo dos pais é uma referência para as crianças e não um determinante absoluto. A criança pode fazer suas próprias escolhas diferentes dos mesmos. Surgem os sentimentos ambivalentes em relação aos pais. As proibições muitas vezes resultam em birras e choro. Esta fase pode ser difícil para os pais, mas é fundamental para o desenvolvimento da criança em direção à independência e à socialização. Esta aprenderá a respeitar os limites necessários para a sua participar da vida social.

A percepção dos limites e de que ela não pode tudo, faz com que comumente surjam manifestações de medo ( escuro, animais etc) neste período.

Aos três anos a criança reconhece o outro e a alteridade, sabe esperar sua vez, gosta de brincar com outras crianças e também sozinha. Estas aquisições e a sedimentação das funções motoras e sociais permitem a ampliação do campo de trocas da criança do domínio exclusivo da família em direção à escola.

 

IMPLICAÇÕES DESTAS CARACTERÍSTICAS PARA PAIS E PEDIATRAS:

Os pediatras devem:

Tranquilizar os pais em relação à preocupação com a diminuição do apetite e da ingestão alimentar.

Esclarecer os pais sobre a angústia da separação. Orientar sobre rotinas e dificuldades na hora de dormir, na entrada na creche etc. Sempre que possível examinar a criança no colo da mãe.

Valorizar a conquista progressiva da independência pela criança, alertando sempre sobre medidas de segurança e prevenção de acidentes.

Orientar sobre a importância dos limites e da disciplina. Salientando a importância de tratar a criança com paciência, evitando a violência desnecessária e prejudicial na educação da criança.

Estimular um ambiente positivo para o desenvolvimento infantil.

Perguntar e orientar sobre treinamento esfincteriano.

Avaliação do desenvolvimento: quando e como?

Avaliar o desenvolvimento em todas as oportunidades.

Desde o início da consulta.

Identificar os fatores de risco:

Problemas na gestação, parto, nascimento ou período neonatal.

Doenças graves como meningite, traumatismo craniano ou convulsões.

Parentesco entre os pais.

História de deficiência ou doença mental na família.

Ambiente: violência doméstica, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual etc.

Perguntar aos pais sobre o desenvolvimento da criança
Valorizar a queixa dos pais
História
Exame físico
Utilização de instrumentos de vigilância do desenvolvimento:

Instrumentos de vigilância do desenvolvimento

Caderneta de Saúde da Criança - Ministério da Saúde

Testes de Denver II (0 a 6 anos)

Rastrear crianças assintomáticas para possíveis problemas (15, 30, 48 meses)

Confirmar uma suspeita intuitiva através de medida objetiva

Monitorizar crianças com risco para problemas do desenvolvimento (Exemplo: problemas perinatais)

Áreas funcionais avaliadas:

Social = capacidade de se relacionar com as pessoas e cuidar de si

Motor-adaptativa fina = habilidade em manipular objetos e desenhar

Linguagem = capacidade de entender e se expressar

Motora grosseira = habilidade de andar, correr, saltar...

Marcos do Desenvolvimento: 2 a 5 anos

15 meses:

Motor: anda sozinho e raramente cai.

Adaptativo: constrói torre de três cubos, faz uma linha com giz de cera.

Linguagem: jargões, obedece a comandos simples, podem nomear objetos familiares.

Social: expressa seus desejos ou necessidades apontando, abraça os pais.

18 meses:

Motor: corre, sobe escada seguro por uma mão.

Adaptativo: constrói torre de quatro cubos.

Linguagem: dez palavras, nomeia figuras, identifica uma ou mais partes do corpo.

Social: leva os alimentos à boca com a sua mão, começa a reclamar que a fralda está suja ou molhada.

24 meses:

Motor: corre bem, sobe e desce escada, abre portas, sobe nos móveis.

Adaptativo: constrói torre de sete cubos, risca em padrão circular.

Linguagem: usa frase.

Social: ajuda a tirar a roupa, contaconta experiências imediatas, escuta histórias quando são mostradas figuras.

30 meses:

Motor: sobe escada alternando os pés.

Adaptativo: constrói torre de nove cubos, imita círculos.

Linguagem: refere-se a si mesmo por pronome "eu", diz seu nome e nomeia objetos como seus.

Social: controle esfincteriano.

36 meses:
A. Motor: pedala, fica momentaneamente num pé só.
B. Adaptativo: constrói torre de dez cubos, copia círculos.
C. Linguagem: sabe idade e sexo, conta três objetos.
D. Social: joga jogos simples, lava a mão, ajuda a se vestir.

48 meses:
A. Motor: mantém-se em um pé só, joga bola, usa tesoura para cortar.
B. Adaptativo: copia cruz e quadrado, desenha um homem com 2 a 4 partes além da cabeça.
C. Linguagem: conta histórias.
D. Social: brinca com várias outras crianças, vai ao banheiro sozinho.

60 meses:
A. Motor: consegue saltar.
B. Adaptativo: copia triângulo, distingue o mais pesado de dois objetos.
C. Linguagem: nomeia quatro cores.
D. Social: veste-se e despe-se, pergunta sobre o significado das palavras.

Controle esfincteriano

O controle esfincteriano é um marco tanto do desenvolvimento quanto social. Sua aquisição é fortemente influenciada por fatores educacionais, ambientais, sociais, familiares, psicológicos e hereditários.

A retirada inadequada das fraldas tem consequências negativas para a criança, entre estas: dificuldade para completar o aprendizado, constipação intestinal, disfunção miccional, infecção urinária recorrente, conflitos familiares e repercussões sociais.

O conhecimento pelo pediatra da fisiologia e funcionamento do trato urinário inferior, bem como do seu progressivo amadurecimento, é necessário para que possa atuar na orientação aos pais e cuidadores, prevenção e reconhecimento precoce dos distúrbios de função do trato urinário inferior e intestinal.

A aquisição da continência urinária e fecal normalmente segue um padrão evolutivo. Inicialmente a criança adquire o controle fecal noturno, seguido pelo controle fecal diurno, posteriormente o urinário diurno e finalmente o urinário noturno. Por terem a mesma origem embriológica e inervação, além da proximidade anatômica, a coexistência de distúrbios do controle intestinal e urinário é bastante frequente e tem sido denominada Síndrome de Disfunção das Eliminações.

A continência urinária e a micção são controladas por uma integração complexa entre sistema nervoso somático e autônomo. Os padrões de armazenamento e esvaziamento vesical modificam-se no lactente e pré-escolar até atingir o amadurecimento.

 

O DESENVOLVIMENTO DA CONTINÊNCIA ENVOLVE VÁRIAS ETAPAS:

aumento da capacidade vesical;

percepção da plenitude vesical e inibição da contração do detrusor, inicialmente quando acordado e depois durante o sono;

facilitação da micção, isto é, habilidade para iniciá-la antes de alcançar a capacidade vesical funcional;

inibição da micção, postergando-a, apesar da bexiga cheia, até local e momento socialmente adequados, através da regulação cortical e inibição do arco reflexo no nível da ponte.

No lactente, a bexiga se esvazia quando atinge sua capacidade funcional. Esta é de aproximadamente 30 ml no recém-nascido e 60 ml com um ano de idade. A micção ocorre com intervalos de aproximadamente uma hora e não pode ser iniciada ou inibida voluntariamente e o esvaziamento vesical pode ser incompleto. Nesta fase, a micção ocorre por reflexo com controle do centro pontino da micção e pequena participação cortical.

Entre um e três anos de idade, a aquisição da continência depende de um aumento progressivo da capacidade vesical (em torno de 30 ml a cada ano até a puberdade) e do desenvolvimento da atuação reguladora do córtex cerebral sobre o centro pontino da micção. Esta última permitirá à criança o controle voluntário sobre os reflexos que controlam o detrusor e o esfíncter. A coordenação entre o detrusor e o esfíncter está desenvolvida e não há mais resíduo pós-miccional. Neste período, a criança passa a ter consciência da plenitude vesical e reconhece que a micção é iminente, mas inicialmente não é capaz de controlá-la. A maioria das crianças nesta idade começa a comunicar que quer urinar, mas o intervalo entre o aviso e a micção ainda é muito curto.

Progressivamente, a criança desenvolverá a capacidade de inibição cortical do arco reflexo ao nível da ponte, que permitirá que ela controle a micção. A continência social resulta da soma desta habilidade adquirida com a percepção de que existem horas e locais socialmente aceitos para que as eliminações ocorram.

Durante a fase de transição do desenvolvimento, entre 18 meses a três anos de idade, a latência entre o desejo e a micção poderá ser prolongada e a continência mantida pela contração voluntária da musculatura perineal. Nesta fase, a criança, muitas vezes, percebe a pressão exercida pelos pais e/ou cuidadores pela continência, sem ainda ter adquirido a capacidade de controle cortical da micção. Esta cobrança inadequada faz com que ela utilize da contratura do assoalho pélvico para este fim, o que pode gerar incoordenação vésico-esfincteriana, disfunção miccional e/ou intestinal.

Aos três anos, a maioria das crianças está continente durante o dia. Após a continência existe um período variável, usualmente de até seis meses, em que o escape urinário pode ocorrer. Em estudo realizado com crianças de uma creche no Rio Grande do Sul os acidentes (escapes urinários) aconteceram em 95% das crianças e não ultrapassaram os três meses de duração.

Aos quatro anos, a capacidade vesical dobra em relação ao que era aos doisanos e a criança adquire a habilidade deiniciar e parar a micção quando deseja. Este período caracteriza-se pela aquisição do controle voluntário do esfíncter. Nesta idade, 85% a 88% das crianças já alcançaram o controle completo. O controle urinário noturno ocorre em torno de seis meses a um ano após a retirada de fraldas durante o dia.

A maioria das crianças aprende a controlar voluntariamente a eliminação de urina e de fezes durante o dia entre dois anos e dois anos e meio. A retiradada fralda só deve ser iniciada quando a criança e os pais estiverem preparados. A criança inicialmente sinaliza este preparo, avisando que a fralda está molhada ou suja de fezes. O processo de retirada deve ser iniciado quando a criança for capaz de: falar, andar, sentar por cinco a dez minutos, tirar suas roupas (de fácil manuseio, com elástico), compreender os termos utilizados para nomear urina e fezes, entender que existem locais apropriados, socialmente aceitos, para suas eliminações.

O pediatra deve perguntar e orientar sobre controle esfincteriano. Deve também reconhecer os fatores de risco e obstáculos para a aquisição da continência. Toda queixa relativa ao controle esfincteriano deve ser valorizada e avaliada através da anamnese e exame físico, que indicarão se investigações adicionais e/ou intervenções terapêuticas são necessárias. Os achados da anamnese e do exame físico que alertam para esta necessidade são:

 

NA ANAMNESE:

• Incontinência urinária contínua em qualquer idade
• Incontinência urinária diurna intermitente¹após os quatro anos²
• Incontinência urinária noturna intermitente após cinco anos
• Força para urinar em qualquer idade
• Jato urinário fraco ou gotejamento em qualquer idade
• Urgência após a aquisição do controle urinário ou após cinco anos, o que ocorrer antes
• Manobras de contenção após a aquisição do controle urinário ou após cinco anos, o que ocorrer antes
• Micção intermitente após os três anos de idade
• Infecção urinária em qualquer idade
• Constipação e/ou escape fecal em qualquer idade
• Urina pouco concentrada e em grande volume
• História de diabetes gestacional e asfixia neonata

 

NO EXAME FÍSICO:

• Presença de estigma neurocutâneo na região lombo-sacra: tufos de pelo, hemangiomas, manchas hipo ou hipercrômicas, "dimple",lipoma.
• Anomalias do sulco interglúteo: ausência ou assimetria
• Alteração no exame neurológico: reflexo bulbocavernoso e reflexos profundos dos membros inferiores
• Alterações ortopédicas de membros inferiores e/ou coluna
• Palpação de massa abdominal
• Alterações no exame da genitália
• Déficit de crescimento

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Desenvolvimento de um a cinco anos:

1. Brasil. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. www.soperj.org.br. Acessado em: 06/2010.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil / Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

4. HALPERN, R.; FERREIRA, J.P. Vigilância do desenvolvimento infantil no consultório pediátrico. In: FERREIRA, J.P. et al. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 649-51.

5. UNICEF Brasil. Família brasileira fortalecida. www.unicef.org. Acessado em: 06/2010.

6. www.zerotothree.org. Acessado em: 06/2010.

Desenvolvimento de um a cinco anos - controle esfincteriano:

1. KOFF, S.A.; WAGNER, T.T.; JAYANTHI, V.R. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children. J Urol 1998; 160:1019-1022.

2. MCLELLAN, D.L.; BAUER, S.B. BLADDER, Dysfunction. In: AVNER E.D.; HARMON, W.E.; NIAUDET, P. (Orgs.). Pediatric Nephrology. 5th ed. Baltimore: Lippincott Willians & Wilkins, 2004. p. 1077-90.

3. NEVÉUS, T.; VON GOTARD, A.; HOEBEKE, P.; HJÄLMAS, K.; BAUER, S. et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report from the Standardization Committee of the International Children's Continence Society. J Urol 2006; 176(1):314-24.

4. SILLEN, U.; SOLSNES, E.; HELLSTROM, A.L. et al. The voiding pattern of healthy preterm neonates. J Urol 2000;163:278.

5. YEUNG, C.K.; GODLEY, M.L.; HO, C.K.W. et al. Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol 1995;76:235.

6. www.i-c-c-s.org. Acessado em: 06/2010.

 

 

1. Diferenciar dos escapes urinários ocasionais normais até seis meses após a continência.
2. A ICCS (Sociedade Internacional de Continência em Crianças) considera incontinência urinária diurna após cinco anos de idade.

 

 

AVALIAÇÃO

1.Com relação ao papel do pediatra no desenvolvimento infantil, é correto afirmar que o mesmo deve:

a) Detectar precocemente os atrasos.
b) Atuar na promoção do desenvolvimento.
c) Orientar aos pais sobre as próximas etapas.
d) Todas as afirmativas acima estão corretas.

2.Qual dos marcos do desenvolvimento abaixo é usualmente encontrado aos 24 meses?

a) sobe escada alternando os pés.
b) nomeia quatro cores.
c) veste-se e despe-se.
d) usa frase.

3.Mãe comparece com lactente de 18 meses à consulta de rotina, diz que o mesmo está com dificuldade para dormir, acordando durante a noite e chamando pelos pais. A mesma diz estranhar a situação já que a criança dormia bem. Não havia outras queixas. O exame físico foi normal apesar da resistência e choro da criança para ser examinada fora do colo da mãe. A conduta adequada é:

a) Encaminhar a criança para avaliação psicológica.
b) Solicitar exame parasitológico de fezes.
c) Orientar os pais sobre angústia da separação.
d) Suspeitar de negligência materna.

4.A percepção dos desejos paternos torna-se particularmente importante para a criança em torno da idade de:

a) três meses.
b) um ano.
c) dois anos.
d) cinco anos.

5.São aspectos importantes no desenvolvimento de 24 a 36 meses, exceto:

a) Aprender a brincar com amigos.
b) Controle esfincteriano.
c) Usar tesoura para recortar figura.
d) Percepção dos limites.

6.Uma criança deve estar apta a nomear quatro cores, vestir e despir-se, pular e repetir uma sentença de dez sílabas aos:

a) 36 meses.
b) 42 meses.
c) 48 meses.
d) 60 meses.