Revista de Pediatria SOPERJ

Revisoes em Pediatria

O impacto da violência na saúde mental das crianças

The impact of the violence in childhood mental health

 

Sheila Abramovitch¹; Maria L·cia Moreira²; Elie Cheniaux³

1. Médica, Psicanalista de FCCL-Rio, Mestre em Psicologia Clínica pela PUC-Rio, Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. (Coordenadora do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência - Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ)
2. Médica, Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Médica do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Univeridade do Estado do Rio de Janeiro)
3. Médico, Psicanalista da SPRJ, Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (Professor Adjunto de Psiquiatria da Universidade Estadual do Rio de Janeiro) Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital Universitário Pedro Ernesto - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

 

Endereço para correspondência:

Av. Fleming 250 - casa Barra da Tijuca
CEP: 22611-040 Rio de Janeiro

 

Resumo

INTRODUÇÃO: A violência tem sido considerada um dos eventos traumáticos responsáveis pela doença mental na infância. Um conjunto de fatores interage e torna a criança vulnerável ou resiliente ao trauma psíquico. Um evento violento terá expressão diferenciada em cada criança, considerando-se os aspectos biológicos, genéticos, psicológicos e ambientais. O pediatra, muitas vezes, é o primeiro a receber estas crianças com sintomas psiquiátricos, o que demanda diagnóstico diferencial, intervenção e encaminhamento adequado.
OBJETIVO: Revisão não sistemática da literatura sobre associação entre violência e doença mental na infância. Chamar a atenção dos pediatras para o aumento do número de casos clínicos envolvendo esta associação.
METODOLOGIA: Revisão bibliográfica nas bases Medline/PubMed, Lilacs e Scielo, referente ao período de junho de 2001 a maio de 2007, com emissão de opinião e exemplos clínicos. Foram incluídos, por sua relevância, livros de anos anteriores.
RESULTADOS: Foram listados 211 trabalhos, sendo selecionados 39 artigos de acordo com: título, resumo, assunto, ser artigo original ou de revisão e disponibilidade de acesso pelo portal da CAPES. Ainda, textos clássicos, de importância à compreensão do tema.
CONCLUSÕES: Os trabalhos analisados encontraram associação entre violência e doença mental na infância. É necessário o acompanhamento da criança vítima de violência com manifestações psiquiátricas, para se avaliar o desenvolvimento de sintomas reativos, adaptativos ou de transtornos psiquiátricos.

Palavras-chave: Violência. Estresse Traumático. Transtornos Mentais da Criança.

Abstract

INTRODUCTION: Violence is considered a traumatic event responsible for some mental disorders of children. A combination of factors contributes to child vulnerability or resilience to the psychic trauma. A violent event will bring distinctive repercussions to each child, according to biological, genetic, psychological and environmental aspects. Frequently, the pediatrician is the first to be called to care for a child presenting psychiatric symptoms, demanding differential diagnosis and appropriate intervention and referral.
OBJECTIVE: To review the literature on the association between violence and mental disorders in children, calling attention to the increasing number of clinical cases involving such association.
METHODOLOGY: A Medline/Pub Med, Lilacs, Scielo-based review of papers published between June 2001 and May 2007, with opinions and clinical examples. Some relevant books from previous years have also been included.
RESULTS: A total of 211 articles were listed and 39 were selected, based on: title, abstract, subject, accessibility to the original or review articles and availability trough the CAPES homepage. Classical texts were also included for a better comprehension of the theme.
CONCLUSIONS: The analyzed studies found a clear association between violence and mental disorders in children. The continuous observation of children victimized by violence, who present psychiatric manifestations, is of utmost importance for the evaluation of the development of reactive or adjustment symptoms or even of a psychiatric disorder.

Keywords: Violence. Stress Disorders, Traumatic. Mental Disorders Diagnosed in Childhood.

 

INTRODUÇÃO

Na contemporaneidade, crianças são, diariamente, vítimas da violência, com conseqüências à saúde mental. Milhões delas são submetidas à agressão psíquica, sob diversas formas, quer seja por abuso físico ou sexual, desastres, acidentes, doenças ou procedimentos médicos invasivos, perdas de entes queridos ou por exposição à violência doméstica ou urbana e ainda, em atos terroristas¹. Esses eventos ocorrem em grandes metrópoles ou áreas rurais, de países pobres ou ricos, independente da cultura ou religião e seu impacto é profundo e duradouro.

Seus efeitos atingem o crescimento e o desenvolvimento das crianças e, algumas vezes, acabam por envolver toda geração, podendo comprometer até o futuro de uma nação².

A Situação

Trabalhos apontam para a existência de fatores concorrentes, que interagem e atuam no desencadeamento de doenças mentais na infância. Por um lado participam os fatores de risco³ e o efeito cumulativo⁴, por outro os fatores protetores⁵. No Brasil, as condições sócio-econômicas desfavoráveis têm sido apontadas como um fator de risco relevante, para a crescente violência que atinge as crianças, pois a combinação de baixa renda, analfabetismo, desemprego dos pais, más-condições de moradia e acesso limitado à saúde e educação aumenta a morbidade psiquiátrica desta faixa da população⁶.

As adversidades duradouras, ou que se repetem com freqüência - efeito cumulativo - são mais prejudiciais e favorecem ao aparecimento de doenças psiquiátricas, do que a presença de fatores isolados, independente de sua magnitude, pois um único evento, mesmo de grande proporção, às vezes, não é suficiente para desencadear uma doença menta^l4,7. Atuam, também, os fatores protetores _ características individuais, temperamento, resiliência, rede familiar e social e grau de instrução dos pais _, que diminuem a probabilidade de psicopatologias, mesmo na presença de fatores de risco. Temos que considerar, contudo, os aspectos subjetivos da resposta individual, que cada um dará àquela violência, em particular⁸.

Um evento violento terá efeitos diferenciados em cada uma das crianças, que dele sofrer sua incidência, como vitima ou testemunha, respondendo de maneiras variadas, considerando-se os aspectos biológicos, genéticos, psicológicos e ambientais. Acrescenta-se que, alguns autores, como Sandberg et als.⁹ sugerem importante papel ao evento traumático, no desencadeamento de transtorno mental, quando instalado imediatamente após um grave acontecimento.

A maioria da população infantil experimentará um evento traumático, em algum momento de sua infância, mas apesar de quase todas serem afetadas de certo modo, há aquelas que experimentam um "crescimento póstraumático"¹⁰.

Trauma Psíquico

A psiquiatria com crianças considera a questão da violência a partir da noção de trauma, ou seja, do quanto esta violência foi capaz de produzir um trauma psíquico. Freud (1939) ao conferir ao trauma o significado de um choque violento capaz de romper com a barreira protetora do eu podendo provocar perturbações duradouras sobre a organização psíquica do sujeito, aponta para o fato de o trauma poder se referir a um único acontecimento ou ao somatório de vários deles. Freud também enfatiza o duplo destino do trauma: 1) Estruturar e organizar o eu, através dos processos de repetição, recordação e elaboração, e; 2) Entravar o desenvolvimento do psiquismo, funcionando como um corpo estranho que impede o processo de pensar, levando em alguns casos a devastadora desorganização do eu¹¹.

Um evento torna-se traumático, para uma criança, quando ocasiona a perda da referência ao Outro, a pessoa adulta, geralmente a mãe ou substituto, àquela quem cuida e protege seu filho, mas paradoxalmente, poderá deixá-lo em perigo, abandonado e desamparado¹².

Crianças necessitam de um "outro cuidador", para ajudá-las a enfrentar e a se defenderem do mundo, cada vez mais hostil e distante de seu universo infantil, pois sem a devida atenção elas se tornam vulneráveis à doença mental. A íntima relação entre mães e filhos, frente a uma situação traumática, aparece nas reações da criança, quando ela repete a atitude da mãe frente ao trauma¹³.

O impacto do trauma poderá, também, repercutir em toda a família¹⁴.

A família moderna coloca a criança no centro das atenções e "ternura, carinho e intimidade" são os sentimentos que unem os pais aos filhos, dando a sensação de pertencerem à mesma família e de partilharem uma vida em comum.

Há sempre um valor moral e social a ser considerado, em determinada cultura, sociedade e época¹⁵, e, a criança, não é poupada de seus conflitos, ao contrário é a sua maior vítima.

Violência

Ao abordar a violência urbana e doméstica, ressaltamos o poder de estas modificarem a rotina familiar, provocarem desarranjos funcionais e convocar pais e filhos a responderem com novos valores e padrões de comportamento, na tentativa constante, de lidarem com o sofrimento psíquico.

A violência doméstica presente nos lares, causada por pessoas que convivem no mesmo ambiente, também é aquela cometida por um membro da própria família - intrafamiliar. Existem quatro formas mais comuns - física, psicológica, negligência e sexual¹⁶. Nesses casos a própria família não funciona como protetora de eventos traumáticos, ao contrário, ela própria é um risco para a criança¹⁷, tornando-a vulnerável a transtornos mentais desde a infância¹⁸.

Já as diversas formas de violência urbana têm como ponto em comum a estrutura das grandes cidades, que promove por si só o distanciamento da natureza¹⁹ e das relações entre seus cidadãos.

O estudo de Seedat et als.²⁰ ilustra a violência presente no cotidiano de estudantes africanos, mas, ela está, igualmente, presente na realidade das crianças brasileiras, que sobrevivem a situações estressantes, dia-a-dia, ameaçadas e sobressaltadas, na expectativa de que suas vidas correm um perigo iminente.

Enquanto eventos estressantes desafiam os modos individuais para com eles lidar e requerem ajustamento ou adaptação, os eventos traumáticos, freqüentemente, expõem os indivíduos a níveis extremos de percepção de perigo.

O trauma causa uma tal ruptura na história do indivíduo, que ele não encontra estratégias para o enfrentar, podendo causar um dano permanente²¹.

Nas ruas ou em casa, igualmente nas escolas, no meio social e em nossa cultura beligerante, a violência ultrapassou os limites adaptativos²¹. O modelo ecológico tem sido proposto pela Organização Mundial de Saúde para compreender como os diferentes níveis - indivíduo, relações, comunidade e sociedade -, interagem favorecendo ao aparecimento de situações e atos violentos²².

A violência comparece ao consultório do psiquiatra da infância, público ou privado e se apresenta sob diversas "roupagens", em tipos clínicos. A revisão da literatura encontrou associação entre trauma e transtornos psiquiátricos, tais como demonstram os trabalhos sobre os seguintes transtornos: psicoses^23,24 e esquizofrenia²⁵, estresse pós-traumático (TEPT)^26-28, déficit de atenção/hiperatividade (TDAH)^29,30, conduta^31,32, ansiedade^33,34, aprendizagem^2,35 e do humor^36,37.

Os pediatras, muitas vezes, são os primeiros a receberem estas crianças com sintomas psiquiátricos, como somatizações, diminuição do apetite, insônia, baixo desempenho escolar, agitação, inquietação ou mesmo tristeza. Estes sintomas podem ser fruto da violência cotidiana ou proveniente de um evento em especial. O pediatra deve estar alerta para encaminhar ao especialista, quando observar alguma relação entre sintoma psíquico e violência, para se evitar a cronificação e evolução para uma doença psiquiátrica.

Em conjunto com outros profissionais da área de saúde mental, os médicos devem utilizar recursos terapêuticos que possibilitem à criança falar sobre o que está sentindo e do que lhe aconteceu.

Ainda, da culpa e raiva frente ao ocorrido ou do sentimento de impotência e inferioridade, pois, habitualmente, ela é atropelada pelo discurso materno, igualmente abalado por sua tragédia pessoal. Os profissionais devem estar advertidos quanto à divergência entre os relatos dos pais e o da escola, quando conferidos com o da criança³⁸ e precisam conhecer as adversidades da comunidade a qual prestam serviços, a fim de viabilizar a re/inserção da criança traumatizada a seu meio, em oposição à segregação e à exclusão social.

Exemplos clínicos

Edílson, de 12 anos foge, é "surfista da Supervia". Tem diagnóstico de transtorno de conduta, "Não há remédio no mundo que dê conta de seu comportamento", diz a tia. Maior que a violência do morro em que morava com a mãe, até ser expulso por ela, é a rejeição materna e sua afeição pelos seus outros 6 filhos. Tobias, de 7 anos, "desde que me lembro que sou gente", tem pavor do caveirão e sonha com os tiroteios do morro e com os tiras invadindo sua casa.

Esses sonhos não saem de sua cabeça, durante o dia, e por isso se agita, não presta atenção na escola e foi diagnosticado com TDAH.

Diego, de 5 anos, fala dos tiroteios da Maré, que, aliás, já está acostumado, mas em uma determinada manhã, quando os ouviu, chamou pela mãe que não estava em casa, pois tinha ido trabalhar e sua vizinha, que "olhava" para o seu próprio filho, não pode ir tomar conta dele. Isto rendeu a Diego um transtorno de pânico, desencadeado imediatamente após o referido evento.

Jamile, de 3 anos, desenvolveu o TEPT após presenciar sua mãe brigando fisicamente com a vizinha. Duas irmãs, de 12 e 8 anos, chegam uma com TEPT e a outra sem diagnóstico psiquiátrico, após o assassinato do irmão pelo próprio pai.

Segundo a mais velha, cuja morte do irmão assistiu da janela de casa, permanecendo horrorizada e assustada até seu pai abrir a porta e lhe dizer para não se preocupar, porque nada de mal iria lhe acontecer. Ela não entende o porque do pai ter feito isso com ela. Ele mentiu, nos diz, pois aconteceu, "eu perdi meu único irmão e estou sofrendo muito por isso!" E, por fim, o caso de Miriam, que comparece ao ambulatório com diagnóstico e medicação para transtorno bipolar, após testemunhar a prima ser espancada pela polícia, como já era habitual.

Apesar de apresentar oscilação do humor com perda do apetite e insônia, o exame psiquiátrico constatou um TEPT, repleto de sonhos recorrentes e reações de evitação.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em função do conhecimento que se tem dos quadros psiquiátricos do adulto, há uma tendência de descrever, na criança, a ocorrência dessas mesmas formas.

De saída, porém, chama a atenção na criança o polimorfismo próprio a cada caso, concernente à idade de desencadeamento, bem como às alterações ocorridas durante a evolução do quadro clínico. A partir de um trauma, sofrido pela criança, é necessário observá-la e acompanhar sua evolução clínica, para se verificar o desenvolvimento de sintomas reativos, adaptativos ou até de doença mental.

Destaca-se o fato de que crianças estão em crescimento e desenvolvimento e, portanto, necessitam elaborar situações adversas que atravessam pela vida. Verifica-se que não é necessário um evento catastrófico, de grandes proporções para ser traumático e ocasionar sintomas psiquiátricos, já na infância. Depende do conjunto de fatores bio-psico-sociais, que acarreta em um modo particular de resposta da criança ao trauma.

Dentre as ações do profissional de saúde para a proteção da criança vitimizada, ressalta-se o acolhimento nos diversos setores da atenção, tanto preventivas quanto curativas, fundamentais para diminuir suas conseqüências³⁹.

A medicação, muitas vezes, se faz premente, assim como o suporte psicoterápico à criança e seus familiares, a fim de se capacitarem no enfrentamento da realidade, falando da experiência de sofrimento e criando alternativas para transformá-la em uma experiência de crescimento.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lubit R, Rovine D, De Francisci, L Eth S. Impact of trauma on children. J Psychiatr Pract 2003;9(2):128-38.

2. Dyregrov A, Gupta L, Gjestad R, Siva E. Trauma Exposure and Psychological Reactions to Genocide Among Rwandan Children. Journal of Traumatic Stress 2001;3(1):3-21.

3. Sidebotham P, Heron J. Child maltreatment in the "children of the nineties": a cohort study of risk factors. Child Abuse Negl 2006;30:497-522.

4. Nair P, Schuler ME, Black MM, Kettinger L, Harrington D. Cumulative Environmental Risk in Substance Abusing Women: Early Intervention, Parenting Stress, Child Abuse Potential Development. Child Abuse Negl 2003;27(9):997-1017.

5. Garbarino J, Dubrow N, Kostelny, Prado C. In: Children in danger: coping with the consequences of community violence. New York: Jossey-Bass 1998; p.1-21 e 223-34.

6. Bordin IA & Paula CS - Estudos Populacionais sobre Saúde Mental de Crianças e Adolescentes Brasileiros. In: Mello MC, Mello ABF, Kohn R (eds.) Epidemiologia da Saúde Mental no Brasil. Porto Alegre: Artmed 2007; p.101-17.

7. Halpern R, Figueiras AC. Influências Ambientais na Saúde Mental da Criança. J Pediatr 2004;80(2):104-10.

8. Sadock BJ, Sadock, VA. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica; trad. Claudia Dornelles et als. Porto Alegre: Artmed 2007; p.1227-37.

9. Sandberg S, Rutter M, Pickies A, Mc Guinness D, Angold A. Do high-threat life events really provoke the onset of psychiatric disorder in children? J Child Psychol Psychiatr 2001;42(4):523-32.

10. Figueira I. O estresse pós-traumático em áreas afetadas pelo Tsunami. Rev Bras Psiquiatr 2005;27:94.

11. Freud, S (1939). Moisés e o monoteísmo. Edição Standard Brasileira das Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago. 1980;vol.23:13-161.

12. Soler C. Discurso e trauma. In: Alberti S, Carneiro Ribeiro eds. Retorno do exílio - o corpo entre a psicanálise e a ciência. Rio de Janeiro: Contracapa 2004; p.71-88.

13. Bogat GA, DeJonghe E, Levendosky AA, Davidson WS, Eye AV. Trauma symptoms among infants exposed to intimate partner violence. Child Abuse Negl 2006;30:109-25.

14. Harland P, Reijneveld AS, Brugman E, Verloove- Vanhorick SP, Verhulst FC. Family factors and life events as risk factors for behavioural and emotional problems in children. Eur Child Adolesc Psychiatry 2002;11(4):176-84.

15. Ariès P. História social da criança e da família. Trad. De Dora Flaksman. 2ª ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 1981.

16. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Violência Intrafamiliar: Orientações para práticas em serviço. Brasília: MS; 2001.

17. Day VP, Telles LEB, Zoratto PH, Azambuja MFF, Machado DA, Silveira MB, Debiagi M, Reis MG, Cardoso RG, Blank P. Violência doméstica e suas diferentes manifestações. R Psiquiatr RS 2003(suplemento 1):9-21.

18. Putnam, FW. J Am Acad Child adolesc Psychiatry 2003,42(3):269-78.

19. Phebo L, Moura de ATMS. Violência urbana: um desafio para o pediatra. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S189-96.

20. Seedat S, Nyamai C, Njenga F. trauma exposure and post-traumatic stress symptoms in urban African schools. Brit J Psychiatry 2004;184:169-75.

21. Green B. Traumatic stress and its consequences. In: Green BL et al. Trauma interventions in war and peace: prevention, practice, and policy. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers 2000. p.17-32.

22. World Health Organization - International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN). The nature and consequences of child maltreatment. In: Prevention child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence; 2006:7-16.

23. Morrison AP, Frame L, Larkin W. Relationships between trauma and psychosis: A review and integration. Brit J Clin Psychol 2003;42:331-53.

24. Janneke S, Krabbendam L, Os JV. Impact of psychological trauma on the development of psychotic symptoms: relationship with psychosis proneness. Brit J Psychiatry 2006;188:627-33.

25. Read J, van Os J, Morrison AP, Ross CA. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005;112:330-50.

26. Morgan L, Scourfileld J, Williams D, Jasper A, Glyn L. The Aberfan's accident. Brit J Psychiatr 2003;18(2):532-6.

27. Flouri E. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): what we have learns and what we still have found. Journal of Interpersonal Violence 2005;20(4):373-9.

28. Khamis V. Post-traumatic stress disorder among school age Palestinian. Child Abuse Negl 2005;29(1):81-95.

29. Vasconcelos MM, Malheiros AF de A, Werner J, Brito AR, Barbosa JB, Santos ISSO, Lima DFN. Contribuição dos fatores de risco psicossociais para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Arq. Neuro-Psiquiatr 2005;63(1):68-74.

30. Rowland AS, Lesesne CA, Abramowitz AJ. The epidemiology of attention deficit/hyperactivity disorder (ADAH): a public health view. Ment Ret Disabil Res Rev 2002;8:162-70.

31. Appleyard K, Egeland B, van Dulmen MH, Sroufe LA. When more is not better: the role of cumulative risk in child behavior outcomes. J Child Psychol Psychiatry 2005;46(3):235-45.

32. Fleitlich-Bilyk B, Goodman R. Social factors associate with child mental health problems in Brazil: cross sectional survey. BMJ 2001;323:599-600.

33. Boer F, Markus MT, Maingay R, Lindhout IE, Borst SR, Hoogendijk TH. Child Psychiatry Hum Dev 2002;32(3):187-99.

34. Caffo E, Forresi B, Liebres. Curr Opin Psychiatry 2005;18(4):422-8.

35. Williams LCA, Maldonado DA, Brancalhone. The impact of domestic violence on students: implications for inclusionary practices. Inclusive and Supportive Education Congress (ISEC), Glasgow, Scotland, 2005.

36. Mitchell PB, Parker GB, Gladstone GL, Wilhelm K, Austin MP. J Affect Disord 2003;73(3):245-52.

37. Williamson DE, Birmaher B, Dahl RE, Ryan ND. J Child Adolesc Neglect (ISPCAN). The nature and consequences of child maltreatment. In: Preventing Psychopharmacol 2005;15(4):571-80.

38. Shemesh E, Annunziato RA, Schneider BL, Newcorn JH, Warshaw JK, Dugan CA, Gelb BD, Kerkar N, Yehuda R, Emre S. Parents and clinicians underestimate distress and depression in children who had a transplant. Pediatr transplant 2005;9(5):673-9.

39. Ferreira AL. Acompanhamento de crianças vítimas de violência: desafios para o pediatra. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):173-80.